En coucher de soleil

Il y a un an tout pile, j’étais en train de m’accrocher à mes voisins, assise à l’arrière d’un pick-up hors d’âge qui nous faisait faire des bonds mémorables, quelque part sur la route de Bafoussam, dans des montagnes d’Afrique centrale.

On était parti en « campagne de santé ». Il y avait des étudiants en médecine du pays, originaires de la région. Il y avait quelques jeunes déjà-médecins, camerounais aussi. Il y avait ma copine Emma, canadienne étudiante à Londres, rencontrée à Yaoundé, encore plus blanche que moi et bourrée de tâches de rousseur. En tout, on devait être une bonne soixantaine.

On était arrivé la veille, en pleine nuit, dans une maison immense au milieu de nulle part, sans eau ni électricité. On s’était réparti les chambres et distribué les matelas, les garçons étaient allés tirer de l’eau au puits, j’avais enfilé mes deux pauvres pulls d’été l’un sur l’autre et j’avais quand même super froid, moi qui croyais qu’il faisait toujours chaud sur ce continent, quelle idiote.

Le premier jour, on s’est réparti en trois groupes. Les deux premiers avaient les vrais camions, nous on s’est serré à l’arrière du pick-up avec nos cartons de matériel et de médicaments, direction un « hôpital » local.

Faut voir ce qu’ils appellent hôpital.

Y’en a, avec des services et des patients. Là, c’était pas vraiment le cas.
On est arrivé devant un grand bâtiment avec une inscription pompeuse au dessus, quasiment vide. Quelques lits en féraille déglinguée pour quelques ombres faméliques. Pas de médecin. Une file de gens attendant sa consultation.

On a trouvé des bancs pour asseoir tout ce monde et le plus vieux d’entre nous, un des rares déjà médecin, a fait un petit discours de présentation. Il parlait fort, lentement, répétait beaucoup et se faisait traduire dans le dialecte local. Puis chacun de nous a décliné d’où il venait. Ici, c’est la région du « Ndé », en pays Bamiléké. « Noblesse, Dignité, Élégance » disent les jeunes pour frimer.

C’était long. Mais tout prend toujours beaucoup de temps ici, je n’essaie plus de lutter. Comme ça j’ai eu tout le temps pour essayer de réajuster mon foulard sur la tête. C’était ma nouvelle lubie : sachant que j’étais trop blonde pour passer inaperçue, j’avais entrepris d’essayer de me coller un foulard sur le crâne. J’avais vu des blanches comme ça à Yaoundé, c’était une bonne idée. Mais visiblement, il m’aurait fallu un peu plus de dextérité.

Ensuite, on a ouvert des salles, dépoussiéré de quoi se faire un bureau, trouvé deux chaises et une autre table pour examiner un patient allongé, si on avait vraiment besoin.

On a commencé à les voir. Des problème de dos, de brûlure d’estomac, de diabète, de surpoids et de tension. De probables séquelles d’AVC. De l’insuffisance veineuse. Des trucs comme chez nous mais racontés et soignés avec beaucoup de mots, de gestes, d’accent et de conviction. Quelques médicaments qu’on avait apportés avec la campagne de santé : aspirine, IPP, de rares antibiotiques et des antipalu.

Avant la consultation, les plus jeunes étudiants prenaient la tension, la température, le poids, la glycémie. On avait des kits pour faire des frottis et des tests de dépistage rapide du VIH. Un bon équipement finalement.

Je leur avais demandé de m’envoyer tous les enfants qu’ils verraient. Il n’y avait pas de pédiatre parmi les consultants, je m’étais dit que je serais plus à l’aise qu’avec les mamies aux facteurs de risque cardio-vasculaire.

Et toute la journée, pas un seul enfant. Je ne sais pas où ils les avaient planqués. Pas un bébé amené pour fièvre qui dormait avec une moustiquaire trouée ou sans rien du tout. Pas un petit anémique ou un petit convulseur comme on en voyait à la pelle aux urgences pédia à Yaoundé. Que des adultes… j’étais trop déçue.

A la dernière consultation, une jeune fille est arrivée. Vingt ans ? Moins ? Jolie. Visiblement préoccupée par ses problèmes de dos, ou d’estomac, ou de mal de tête, je ne sais plus. Avec un gosse sur la hanche, tenu dans son grand tissu. 8-9 mois, à vue de nez.
Qui regardait bizarrement.

J’ai un souci avec les enfants, je me sens obligée de capter leur regard et de leur sourire ou de leur faire des grimaces et de discuter plus avec eux qu’avec leurs parents. C’est pas très professionnel dans le contexte. Puis bon, c’est gênant passé un certain âge, quoi. Ca fait rire les parents, mais sortie de l’hôpital, dans le métro, au restaurant, je dois probablement passer pour une débile légère. Heureusement que je fais ce boulot, ça me donne une bonne excuse.
Donc là, évidemment, je regarde plus le gosse que la mère.
Il a définitivement un problème.

Vous voyez un coucher de soleil sur la mer ? Le cercle parfait que fait le soleil qui descend doucement sur l’eau. Ca doit être l’expression la plus imagée de l’histoire de la médecine, le « regard en coucher de soleil ».
Pourtant il y en a, des expressions imagées en médecine. Du signe du glaçon en veux-tu en voilà, de l’érythème en ailes de papillon ou en carte de géographie, de la fracture en motte de beurre ou de la cellule en bague à chaton… Aucune n’était aussi parlante et effrayante que ces deux yeux-là.

Toujours de mon côté de la table, toujours sans rien dire, mon stylo à la main et mon bloc d’ordonnance à côté, je cherche les autres signes du cortège. Ok, ils sont tous là : la fontanelle bombée à craquer et les os du haut du crâne qui doivent commencer à se trouver à l’étroit. Ah, et puis il trémule des quatre membres aussi. Chouette.
Un magnifique tableau d’hypertension intra-crânienne comme dans les livres. De la sémiologie sur un plateau.

Je tremble et je cherche mes mots. Je ne sais pas quoi faire. J’essaie de demander : « Depuis combien de temps ? Comment ça « quoi » ? Depuis quand il est comme ça ? Oui, le petit ! Ah non il va pas bien non. Vous voyez, là, il ne répond pas, là. Eeeeh non. Et c’est grave. Ah oui, je vous promets. Non, je ne suis pas en train de vous mentir, son cerveau souffre, là ! »
Le médecin qui consulte à côté de moi vient à ma rescousse. On a un ami en commun, neurochirurgien à Douala, on va l’envoyer là bas. On essaie de l’appeler. Il me décourage d’emblée : « Oui, tu peux leur dire de venir, mais dis leur que l’opération c’est cher ! S’ils ne viennent pas avec l’argent, on ne pourra rien faire. Et non, je sais bien qu’ils ne viendront pas. Mais dis leur, oui, si tu veux. »

On leur a fait un joli mot, à la maman et au bébé. On les a un peu mis dehors après, en leur disant de se dépêcher, que les problèmes de dos/d’estomac/de maux de tête de la maman attendraient la prochaine fois. Je les ai regardé partir, de ce pas nonchalant de l’Afrique, avec son pagne magnifique et son gamin sur la hanche.

Depuis combien de temps ? A cause de quoi ? Une séquelle de méningite ? Une malformation congénitale ? Un bébé secoué ? Est-ce qu’il pourra récupérer ? Non, je sais bien que non, à quoi ça sert de se faire des films.

Est ce que c’est possible d’être aussi inutile ?

Le soir, en revenant dans la maison du groupe, on avait l’électricité, un peu d’eau, beaucoup à manger et même quelques bouteilles à se partager. De la musique.
Il y a des gens qui ne comprennent pas pourquoi les médecins font autant la fête. Il faudra leur dire : danser, ça aide à oublier.

Ce soir là, j’ai beaucoup dansé.

Internat, Semestre 2 : le retour !

Hier je suis allée retrouver mes copains D4, pour les serrer dans mes bras à défaut de faire la fête avec eux : le concours dont je vous parlais l’année dernière (ici) n’est pas terminé pour eux après 3 jours d’épreuves, la lecture critique d’article ayant été annulée à deux reprises.

Moi et mes antécédents syndicalistes, on était scandalisés. Préparer un concours de cette importance et ne pas pouvoir se concentrer deux secondes pour faire les choses correctement, à deux reprises, c’est complètement surréaliste.

Chez mes copains D4, il y avait trois types de réactions possibles :
- Catastrophés, ceux qui répétaient en boucle que c’est une honte, que ça n’est jamais arrivé à personne, que c’est horrible d’avoir son avenir suspendu à un communiqué du ministère, qu’ils n’en peuvent plus…
Ceux là je les comprends trop bien et pas mal des 8 000 étudiants sortis ce jour là doivent leur ressembler…

       – Positifs, ceux qui y voyaient l’occasion de faire la fête deux fois !
Un tel optimisme inspire le respect (même si au final il est question de boire deux fois plus), non ?

       – Et les derniers, qui devaient déjà penser à leur vie d’interne et me disaient : « Là c’est plus possible, il faut absolument changer ce premier article sur ton blog ! C’est beaucoup, beaucoup trop déprimant ! »

Ok… je m’y attendais pas à celle-là, mais ok.

Pour vous, mes copains bientôt-ex-D4-déjà-futurs-internes, un autre aperçu de la vie après les ECN :

Je suis arrivée dans mon nouveau stage en mai, pas du tout préparée à ce que j’allais trouver. Résumons : dans les années précédentes, j’avais :
- Travaillé comme une débile à faire les plus belles fiches du monde pour préparer un concours idiot,
- Passé deux mois dans un monde à part, au milieu de l’Afriquie, à essayer de soigner des petits nenfants du boudumonde,
- Stressé pendant un mois pour mes choix de poste d’interne, changeant dix fois par jour ma ville sur les logiciels dédiés, et hésitant encore le matin du choix.
- Stressé encore pour mon début de vie d’interne,
- Pleuré pendant six mois à cause d’un stage tout pourri où j’ai sérieusement envisagé de repasser les ECN (ce que je n’ai finalement pas fait, bien m’en a pris) ou faire autre chose de ma vie.

Le jour où on m’a attribué mon nouveau lieu de stage, j’ai pleuré aussi. (Oui, c’était une période où j’étais pas vraiment étanche. Non, je n’étais pas enceinte et bourrée d’hormones !) Je ne voulais pas aller là. C’était pas prévu. J’avais ma petite maquette en tête, avec la liste de tous les stages où je voulais passer pendant les 4 ans de mon internat, ce qui fait 8 semestres et c’est déjà super court comme ça, ce nouveau service n’en faisait pas du tout partie.

Et finalement, je suis allée de bonnes surprises en bonnes surprises.

Lundi matin, 2 mai. Amas de blouses blanches dans le couloir.

Mais… mais qu’est-ce que vous faites ? Une visite ?? Avec des médecins qui regardent les dossiers et nos observations ? Qui EXAMINENT les enfants ?? Qui prennent le temps de discuter avec les parents ??? Qui disent à des petits externes tout mignons ce qu’ils attendent d’eux ? Et même qui connaissent les infirmières par leur prénom et leur parlent ?!
MAIS CA EXISTE POUR DE VRAI ?

Je rêve, c’est bien ça ?

Comparatif :
Le 2 novembre dernier : accueil par un looong speech du grand chef indien sur l’organisation, les rapports avec les gens et les structures, et comment nous n’allions pas être mêlés à certains conflits internes. (Bien sûr)
Évidemment, pas l’ombre d’une visite.

–

Nouveau service, mardi après-midi. Thibaut, 6 ans et plus toutes ses dents, casquette « Cars » vissée sur le crâne, nous est arrivé tout sourire, … et avec une suspicion de diagnostic affreux d’un cancer métastatique. On a regardé le scanner avec un médecin du service, poussant des hauts cris à base de « Non mais tu as vu ces nodules ? » et « Il faut absolument aller voir les chirurgiens de suite ! ». On est allé dans la foulée voir les chirurgiens pour leur demander de relire les images avec nous et de prévoir rapidement la pose d’une voie centrale, avant de retourner ensemble parler à l’enfant et à ses parents.  D’une seule traite. Deux heures après, c’était géré, cadré, et j’avais appris à la fois à diagnostiquer un néphroblastome et à prévoir son traitement.

Comparatif :
6 mois avant, je suis seule dans le service. Avec mon petit chariot-à-dossiers et de grands zessternes mollement accoudés dessus, le nez collé à leur portable, l’initiative d’une huitre au soleil, sur lesquels je n’ai pas une once de début d’autorité.
Pas beaucoup de patients à voir, mais en premier semestre ça prend du temps, j’aime faire les choses bien. Et souvent je ne sais pas encore répondre aux questions des parents, surtout à leur « Est-ce que c’est grave docteur ? » et autre « Quand est-ce qu’on va pouvoir sortir ? », ou mieux « Vous pouvez me réexpliquer ce qu’il a dit le médecin hier, j’ai pas compris, il parlait trop vite/pas assez fort/avec des mots chinois dedans ?». A la fin du stage, je brodais, j’inventais, j’approximativais. Rassurer un parent ? Maintenant je peux le faire sur n’importe quel sujet : suffit d’avoir un peu d’aplomb. Ah oui, je faisais de la très mauvaise médecine. Du genre que t’es pas fière de toi … Mais c’était ça ou déranger mes chefs vingt fois par jour : au bout d’un moment, on commençait à me faire comprendre que c’était trop. Et/ou que j’étais bête.

Et ce jour là, vers le début du stage, entre toutes ces questions auxquelles je ne savais pas répondre, je me suis retrouvée investie d’une mission impossible et très très médicale : trouver une place dans l’hôpital pour une petite fille qui n’était pas programmée. Je me fais donc engueuler successivement par tous les services, à coups d’un sobre « Y’a pas de place! » ou plus élaboré « si c’est si important, pourquoi tes chefs viennent pas demander eux-mêmes ?! ». Deux heures plus tard, le chef de clinique arrive, un grand blond hyperactif au sourire mi-inquiétant, mi-condescendant : « Alors ? T’as pas réussi ? ». Sourire. Très inquiétant, en fait. « Allo Machine ? Oui, c’est Michel. Tu sais, il faudrait absolument prendre une entrée cette après-midi, on va se débrouiller pour faire une sortie. Merci ! ». Puis à moi : « Sois pas dégoutée, c’est comme ça qu’on apprend ! ».
Ok. J’ai compris.

La philosophie du service, c’est donc la méthode d’apprentissage « par la noyade » (Tu sais nager ? Non ? Ah ben on va voir ça ! *Plouf*… *glou glou glou* Ah ben non en fait ...).
Innovant, comme pédagogie.

–

Vendredi soir, 18h.
La semaine a été un peu dure dans ce nouveau stage. Beaucoup de patients, des situations difficiles. Et puis là, un petit Téo de 2 ans et demi, pour lequel je suis inquiète. Douleurs abdominales trainantes, un petit bout qui n’est pas bien, au teint un peu verdâtre, dans son lit. Avec dans le lot une histoire de « pyocyanique », une bactérie très méchante, pire que celle des ex-concombres-contaminés. J’ai un doute.
Et bien j’ai appelé un de mes chefs… et il est venu réexaminer l’enfant. Naturellement.
Et rassurer les parents.
Et moi par la même occasion.
Dingue, non ?

Comparatif :
Il y a 6 mois, un vendredi à 18, 17h. Tu te sens très seule, dans le service.
D’ailleurs, c’est normal, tu es LE médecin sur place. THE référence pour les parents et les infirmières qui ont gardé toutes leurs questions pour toi avant le week-end.
Mais si tu as besoin d’aide, sache qu’au dessus de toi, heureusement, il y a… Ah ben non, ils sont tous rentrés chez eux en fait. Et ho, surprise, le médecin d’astreinte a une chance sur deux de n’être pas joignable au téléphone. Et s’il l’est, il faut vraiment que le problème soit grave pour que 1/ Il ne t’engueule pas, 2/ Il se déplace.
Enfin, grave, on se comprend. Un scope qui affiche 60% de saturation avec un bébé tout bleu, selon les appréciations, ce n’est pas ce qu’on peut appeler « grave ».
Au début, j’essayais d’appeler, confiante. Naïve.
A la fin, je demandais de l’aide aux médecins des autres spécialités, encore sur place à cette heure indue. On faisait tous les bilans et la prise en charge, et puis je laissais un message sur le répondeur du médecin d’astreinte pour le tenir informé. Tout le monde y trouvait son compte, finalement.

Chers copains-D4, je tiens donc à vous rassurer : c’est testé et approuvé, on survit à tous les incompétents, et même normalement on en devient plus fort après.

On finit par apprécier les choses simples, comme faire la médecine qu’on aime, par exemple.

Et quand en plus on a finit le bachotage idiot des années d’externe, quand vivre à l’internat permet de rencontrer de nouveaux potes venus de toute la France, qu’on redécouvre les soirées bières-piscine ou pizza-vodka, et surtout qu’on peut partager ses malheurs avec des co-internes en or, on se rend compte qu’en dehors de quelques cas particuliers et quelques stages ou gardes difficiles, la vraie vie d’interne : c’est vraiment que du bonheur !

Une vie de rêve.

Tout a commencé un jour de septembre, en banlieue parisienne, dans une grande salle rectangulaire pompeusement nommée amphithéâtre pour l’occasion : « l’amphithéâtre de garnison ». On était 700 étudiants ce jour là, passant un par un depuis le matin, pour choisir tour à tour notre future ville et notre future spécialité. Ils défilent : les copains, les inconnus, les stressés, les indécis qui passent mille coups de fil avant d’annoncer leur choix au micro et qui reviennent encore changer leur choix après-coup ; les sûrs d’eux avec lesquels ça va beaucoup plus vite, les futurs généralistes, chirurgiens, psychiatres, anesthésistes, internistes, cardiologues, néphrologues, pédiatres…

Pendant ce temps, les noms défilent sur le tableau du milieu, en blanc sur fond bleu. Et les postes restants sur les côtés, en noir sur fond blanc. Je tiens ma feuille en essayant de ne pas trembler, de me donner une contenance. Je coche les postes de pédiatrie qui partent, quelle que soit la ville. Je coche. Je marque le rang de classement à côté. Je regarde les changements par rapport aux pré-choix sur internet. C’est à la fois long et terriblement rapide, ce décompte, quand on ne sait pas vraiment où aller.

Ma spécialité, je l’ai déjà choisie. Ce sera pédiatrie. Je le sais depuis ce jour de D3 où j’ai posé mon premier pied d’externe à l’hôpital des enfants. J’étais arrivée en retard, comme d’habitude, et j’étais tombée sur six externes assis dans une salle d’attente de patients, en face d’une grande brune échevelée en baskets hello kitty qui leur martelait des consignes. J’ai demandé mon chemin : “La Pédiatrie E s’il-vous-plait ?”. La grande brune était la chef de service. J’aurais pu mourir de honte, mais non, elle m’a juste demandé mon nom, l’a retenu, et a continué avec ses conseils et instructions : ce serait un stage difficile, il faudrait beaucoup bosser, donner de son temps, accepter de sortir tard, être irréprochable lors des staffs… et puis aussi former un bon groupe d’externe et s’entendre bien entre nous. A ces conditions, nous aurions un bon stage.

Personne n’a été déçu. Trois mois plus tard, nous étions tous en pleurs de devoir partir. Je crois bien qu’elle aussi. Et encore aujourd’hui, quand ça ne va pas, j’envoie un message à la dame en question.

Mais j’ai eu une vision biaisée de la pédiatrie. Celle où les gens travaillent en équipe, où l’on écoute les puéricultrices et les auxiliaires parce que tout le monde sait qu’elles sont plus proche des patients que les médecins, où on passe plus de temps auprès des patients qu’en réunions, et où les internes sont martyrisés et épuisés mais heureux. La version bisounours. Ca m’allait très bien.

Le jour de l’amphi de garnison, j’ai choisi cette spécialité là, et pour la ville, j’ai plongé dans l’inconnu.

Et pour l’instant, je m’en mords un peu les doigts.

C’est d’ailleurs pour ça que je ne dis plus rien depuis longtemps sur ce blog : la seule histoire que je voudrais vraiment raconter, je ne peux vraiment pas l’écrire. J’ai trop bien en tête Vieux Félin qui a perdu son boulot pour l’avoir trop bien décrit*. Il faudra donc me croire sur parole : je suis entourée de personnes terribles sur le plan médical et sur le plan humain, qui me minent le moral à chaque seconde.  Et chaque seconde pendant six mois de stage, autant vous dire que ça fait un tout petit peu long.

Je pourrais vous raconter mon arrivée à l’internat. Ce bâtiment froid, moche, puant la clope à plein nez, où j’ai finalement pu avoir une chambre aux vitres fêlées une semaine après le début du stage. Chambre où je suis restée cloitrée les premières soirées, sans même oser descendre pour manger, clouée devant mon twitter par des angoisses venues de nulle part. Eh oh, chacun ses névroses, hein ! Depuis, j’ai rencontré mes « colocataires » et ne vous en faites pas, ils sont très sympas.

Je pourrais raconter  mes tous premiers jours d’interne, semblables à tous les premiers jours d’interne, je suppose. Où terrassé par trop d’excitation et d’angoisse tu réalises que tu ne sais plus rédiger – au choix – une ordonnance, un bon de transport, un certificat quelconque… et que tu n’as jamais appris à dicter un courrier ! Les premiers staffs interminables où tous les chefs semblent parler chinois. Où tu te dis que vraiment, à quoi ça sert d’avoir déjà fait autant d’études si c’est pour ne pas comprendre de quoi ça parle au staff de ton service ! Et les premiers patients (et parents !). Les pénibles, hyper exigeants, reprochant tout à l’équipe, à tes prédécesseurs, et par avance à toi qui va forcément faire des conneries. Les gentils qui te remontent le moral rien qu’avec leur « merci ». Les désespérés qui pleurent devant toi alors que tu ne sais pas quoi dire et qu’il te reste dix-huit patients à onze heure et quart. Et surtout, surtout ceux qui ont un milliard de questions et qui les ont réservées exprès pour toi. Toi qui débutes depuis 12, 36 heures ou quatre jours et demi et qui essaies de recomposer ta tête d’ahuri pour être un peu présentable quand tu réponds : « Bin j’en sais rien, je vais demander à mon chef et je vous dis ». Les gens, ils ont beau voir que t’es hyper jeune et pleine de couettes**, ils ont pas peur…

Très vite, quelque soit ton stage, tu as des cernes jusqu’au menton, tu sais tous les numéros utiles de l’hôpital par cœur, tu as les bras hyper musclés à force de trimballer des piles de dossiers plus hautes que toi, tu connais les noms de toutes les puèr., de jour comme de nuit, les auxi, les secrétaires et les prénoms de leurs enfants… et surtout, surtout, tu sais que s’enfermer dans les toilettes pour pleurer EST une solution, transitoire certes mais valable, aux problèmes insolubles.

Mais une des grandes vraies nouveautés que j’ai dû découvrir avec le début de l’internat reste le travail avec cette espèce mystérieuse : les externes.
C’est étonnant un externe : j’étais persuadée que, comme j’en avais été une, et parce que j’aimais à la fois la pédiatrie et le fait de transmettre mes connaissances, j’allais tout de suite réussir à leur apprendre des trucs. Même, je pensais qu’on allait faire du bon boulot ensemble. Je leur avais apporté des cas cliniques, repêchés avec amour dans des classeurs de D4 que j’aurais préféré enterrer.  J’étais jeune et pleine d’enthousiasme,  je voulais leur faire des confs, des cours, j’avais plein de projets….
Et je ne suis tombée jusqu’à présent que sur de désespérants spécimens. Un rebelle à l’autorité avec lequel je me suis copieusement engueulée, une très (trop) gentille en frange-ballerines qui met une matinée pour écrire une demi-observation, des garçons absents (physiquement, ou dans leur tête), des filles studieuses en manque complet d’initiative…  Pas un pour rattraper l’autre. A tel point que je me dis que c’est moi qui ne sait absolument pas m’y prendre.

Enfin, pour résumer ? Ah oui : le début de l’internat, c’est génial sur tous les plans. Vraiment, non, vraiment, on se fait trop plaisir, on s’éclate. Et je vous ai pas dit aussi que les repas étaient dé-li-cieux et qu’on sortait suffisamment tôt pour faire la fête tous les soirs ? Ben voilà. La vie de rêve, en somme.

Ceci était un message pour ne pas décourager la jeunesse courageuse qui travaille.

La prochaine fois, je vous parlerai de mes merveilleuses gardes où les parents savent souvent mieux que toi ce qui est bon pour leur enfant. En matière d’antibiotique ou d’aérosols bien sûr, mais surtout quand il s’agit de partir six semaines au Cambodge sans chimioprophylaxie, avec des moustiquaires pour les adultes mais pas pour les enfants. Par exemple.

* Si vous ne la connaissez pas, allez la découvrir tout de suite : http://vieuxfelin.com/ … en commençant par exemple par là.
** Selon l’expression désormais consacrée. Comment ça, elle est pas consacrée du tout ?? Ok ok, tant pis, Jaddo, tu as le droit de réclamer des droits d’auteure si tu veux!

Edit du 08/03 : rajout du lien vers un article sur mon fameux stage de D3 : c’est là.

Paracétamol et grossesse, tout ce bruit pour ça ?

Non mais c’est quoi cette psychose ?!

Alors ça y est, je m’absente quelques jours semaines pour prendre mes marques à l’internat, et voilà qu’un énorme buzz venu de l’espace fait la une dans le milieu médical des femmes enceintes.

Si vous habitez dans une grotte (spycho, toujours ?), vous l’ignorez peut-être : il paraitrait que le paracétamol pris pendant la grossesse causerait des dommages sur l’appareil génital des futurs petits garçons.
Ce qui est probablement FAUX, on verra pourquoi dans la suite, mais qui a entrainé une médiatisation délirante.
Faut dire qu’un sujet sur les noisettes de ces messieurs que leurs mamans empêcheraient de descendre, ça touche la fierté des hommes ET la culpabilité des mères. Un vrai jackpot marketing.
On a donc eu droit à de supers articles qui feraient bien rigoler s’ils ne s’adressaient pas au public que l’on sait, ne s’encombrant pas vraiment de principes de précaution :
- Le Monde titre : Le Paracétamol facteur de risque pour les fœtus. Et il ne prend pas plus de pincettes dans le reste de ce papier hallucinant d’affirmations fausses.
- Information Hospitalière insiste même sur le fait que les femmes de l’étude aurait pris du paracétamol pour des douleurs « banales ». Femmes enceintes, vous vouliez vous rassurer en minimisant votre consommation d’antalgiques ? Perdu !
- 20 minutes et e-santé sont (à peine) plus modérés.

Alors même si le Dr Borée a déjà tout dit ici, je ne résiste pas à l’envie de vous donner mon interprétation de cette étude. Parce que quand même, faudrait que mon enseignement obligatoire de Lecture Critique d’Article me serve un peu à quelque chose, et l’article qui fait polémique (en version intégrale ici) est un beau concentré de tout ce qui se fait de pire en matière de publication scientifique :

- Alors, commençons par la revue dans laquelle ce magnifique papier a été publié : Human Reproduction. Il y a un outil (imparfait, certes, mais un outil quand même) qui nous permet de comparer l’importance d’une revue scientifique : l’Impact Factor. Pour faire simple, le plus haut est le mieux. Pour l’année 2009, celui de HR est inférieur à 4. Celui du JAMA (une référence) par exemple est de 28,9. No Comment.

- Continuons par le début : le Titre. Il devrait (en plus d’être « clair, précis, honnête et pertinent » selon les fiches de D4 que j’ai ressorties pour vous !) exprimer une problématique, pas affirmer comme dans ce cas que « L’exposition intra-utérine à des analgésiques « légers » EST un facteur de risque pour le développement de problèmes de fertilité chez les mâles humains et rats ». NON ! Ca ne marche pas comme ça ! Quand bien même les résultats seraient super positifs, il faudrait s’armer de conditionnels et de points d’interrogations, et demander en conclusion la confirmation par d’autres études plus sérieuses.

- L’introduction ensuite. On nous rappelle que c’est grâce à la testostérone (sécrétée très tôt par les cellules de Leydig de nos petits fœtus mâles) que les coucougnettes descendent, depuis leur position lombaire initiale jusqu’à leur fière place définitive. Si ça ne se passe pas correctement, ça peut conduire à une «cryptorchidie » (oui, testicule se disait « orchid », en grec, c’est mignon non ?). Et CHEZ l’ANIMAL, les inhibiteurs des prostaglandines (PG de leur petit nom) pourraient aller interférer avec les cellules de Leydig, diminuer la production de testostérone, et donc gêner cette bonne descente masculine (à ne pas confondre avec la descente de la bière, qui ne survient chez l’homme qu’à partir de l’adolescence, mais qui est tout aussi impressionnante).
Bref, ça se tient. Pour les AINS (les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens. L’ibuprofène ou tous les trucs en « profène », notamment) et l’aspirine, qui ont pour propriété d’inhiber la synthèse des fameuses PG, ça paraitrait logique. Ok.
Mais Quid du Paracétamol, notre bon vieux Doliprane® des familles ? Ce n’est pas un anti-inflammatoire, que je sache ? Rien à voir avec les PG, donc. (1) On reste sans explication, à l’introduction, du pourquoi avoir cherché des noises à ces trois molécules ENSEMBLE.
Premier bug, dès l’introduction. Ca promet.

- Les méthodes ensuite :

1/ Le type d’étude

Alors, un premier truc qui m’énerve : on mélange une étude chez l’homme et une étude chez le rat. Les gars, si vous voulez faire un travail sérieux, évitez de mélanger les torchons et les serviettes, merci ! On peut faire de la très bonne recherche clinique d’une part, et de la très bonne recherche fondamentale d’autre part. Mais foutre homme et animal dans une même étude, (que l’on me corrige si je raconte n’importe quoi) mais d’aucun diraient que c’est du travail de sagouin.

Pourquoi ? Parce que c’est le meilleur moyen pour faire des raccourcis trop rapides. Le paracétamol freine la production de testostérone chez notre ami le rat ? Mettons-le dans une étude où on n’a aucune explication physio-pathologique pour dire que c’est la même chose chez l’homme, mais où ça nous arrangerait bien quand même, et faisons des grandes phrases de conclusion dithyrambiques !

Vous voulez un autre exemple ? Le paracétamol, c’est über-toxique chez le chat. Oui, nos amis les chats (qui, reconnaissez-le, nous paraissent un poil plus proche de l’homme que le rat), vous leur donnez un quart de comprimé de doliprane®, et ils meurent ces tapettes.

Alors faire des études chez l’animal, tant que vous voulez, mais on ne saute pas dessus d’emblée pour dire que c’est strictement la même chose chez l’homme, ok ?

Ensuite, une question qu’on se pose souvent quand on analyse des articles : quel est le design de l’étude ? Le schéma, si vous préférez (comme un de mes profs de LCA qui ne supportait pas les anglicismes). Et est-ce qu’il répond à la question posée ?

Alors, on nous dit qu’on a recruté des femmes enceintes de manière prospective (On les inclut dans l’étude à un moment t, selon certains critères. On les observe pendant x années, on note en temps réel tout ce qui nous intéresse, puis on voit ce qu’elles deviennent à la fin de la période d’observation). Il faut savoir que chez les chercheurs, une étude « prospective », c’est trop la classe. Ca veut dire qu’on a travaillé dur, dépensé beaucoup d’argent, et fait attention à tous les facteurs extérieurs qui pourraient fausser les résultats (on les appelle « facteurs de confusion ».)
Dans ce cas, je ne suis vraiment pas certaine que le mot « prospectif » soit utilisé à bon escient, parce qu’on nous explique qu’on a envoyé un questionnaire écrit, ou téléphoné, aux femmes au 3^e trimestre (à la FIN de la grossesse, pour les hommes distraits en cours de bio qui nous suivraient encore), en leur demandant si elles avaient avalé des cachets durant toute la grossesse (donc AVANT, si je suis bien logique).

Je sais pas vous, mais moi ça me fait furieusement penser à du rétrospectif, c’t’histoire.

Un autre indice qui nous fait penser à du rétrospectif, c’est le calcul statistique qui a été fait : on a calculé un truc qui s’appelle l’Odds Ratio. Avec des vraies cohortes prospectives (celles qui ont trop la classe), on a le droit de calculer le « Risque Relatif ».
Un exemple par exemple : On a pris des femmes enceintes (date d’inclusion, celle du trait bleu sur le clearblue), et pour la moitié on les a fait fumer vingt cigarettes par jour jusqu’à la naissance, pour l’autre moitié on les a interdit de clope du 1^e au dernier jour. On compare le nombre de retard de croissance in utero (RCIU) dans les deux groupes. On peut alors calculer le risque relatif RR. Comme ça, on sait qu’une femme fumant 20 clopes par jour durant toute sa grossesse a RR fois plus de risque d’avoir un RCIU chez son bébé.
Bien sûr, on n’a pas le droit de le faire POUR DE VRAI. Parait que ce serait pas éthique. Mais on a le droit de calculer le Risque Relatif. Et toc.

L’Odds Ratio, c’est un peu le pis-aller du résultat statistique. Quand on ne peut pas faire autrement, bon, on brode avec ça, en faisant une étude « cas-témoins ».  Mais dans ce cas là, qu’est-ce qu’on fait ?
On prend un groupe de bébé avec RCIU, le groupe « cas ». On prend un groupe de bébé sains, dans la même maternité, et on l’appelle le groupe « témoin ». Chez les deux groupes on va voir combien de mamans ont clopé pendant la grossesse. Et par un astucieux produit en croix (2), on va arriver à un nombre OR, ressemblant à peu près au RR.

Là, ils ont fait exactement pareil : ils ont pris les bébés aux cacahuètes non descendues à la naissance d’un côté (les « cas »), les bébés sans problème de l’autre (les « témoins »). Ils ont demandé aux mères de chaque groupe si elles avaient avalé des anti-douleurs. Et ils ont fait leur produit en croix.

Mais à aucun moment ils ne parlent de « témoin ». Jamais. Par contre, ils utilisent beaucoup le mot prospectif…

2/ Les patients inclus

Alors ça aussi c’est une histoire sympa. Un genre de malhonneteté intellectuelle Et/Ou de bêtise, je ne sais pas vraiment.

Y’a un truc qu’on sait dans les études rétrospectives (les « cas-témoins » donc ), c’est que le recueil des données est souvent peu fiable. Les gens oublient (c’est le biais de mémorisation. Essayez de vous rappeler combien de Doliprane® vous avez pris dans les 6 derniers mois. Facile, hein ?), minimisent (demandez à un alcoolique d’évaluer sa consommation d’alcool quotidienne, ça vous donnera une idée), il y a forcément des infos manquantes.

Et on sait aussi, depuis très tôt dans l’apprentissage de la médecine, que l’interrogatoire est un art :
- Vous prenez de l’alcool tous les jours ?
– Non.
– Et de la bière ?
– Ah ça, oui, mais c’est pas de l’alcool.
– Et du vin le midi ?
– Mais oui mais ça c’est pas pareil…
- …

- Vous avez des problèmes de tension ?
– Non.
Relecture du dossier : 3 anti-hypertenseurs quotidiens depuis 15 ans.
- …

- Vous prenez des médicaments ?
– Non non.
– Et de l’aspirine ?
– Bin oui quand j’ai mal à la tête le soir en rentrant du boulot, mais ça compte pas, si ?
– Et des trucs aux plantes ?
– Oh, y’a bien les gouttes/sirops/pilules de ma belle-sœur qu’est naturopathe, mais ça compte pas, si ?
– …

Et ces triples-buses, ils se sont aperçus, à leur plus grand étonnement, que sur les milliers de femmes qu’ils avaient recruté, seulement 30% avaient répondu « OUI» et précisé « des antalgiques » à la question « Avez-vous pris un médicament pendant cette grossesse ? » sur le questionnaire écrit.
Contre 56 à 57 % de réponses positives quand les questions étaient posées clairement au téléphone : « Avez-vous pris un anti-douleur au cours de cette grossesse, que ce soit un antalgique habituel ou un produit plus fort ?»

Comme pour certaines ils avaient à la fois envoyé le questionnaire écrit ET passé un coup de téléphone, ils ont pas pu ignorer le phénomène.

Bien embêtés, ils ont fait au plus simple : ils n’ont étudié que les données recueillies au téléphone. Pratique, non ? J’imagine bien les Jean-Michels directeurs de l’étude :
- Oui, alors Jean-Mi, tes Danois ils me font vraiment chier avec leurs chiffres. On va passer pour des guignols avec nos 491 patients au total ! Heureusement que vous avez un taux de cryptorchidie qui défie toute concurrence. En France, on aurait eu 4 testicules non descendus, va faire des analyses statistiques avec ça !
– Fluguwxhcu blu
– Oh le Finlandais, ça va, hein ! Je SAIS que t’as inclu plus de patient que ton copain danois et que t’as fait tout ça pour rien parce qu’on va pas utiliser tes résultats, mais qu’est-ce que tu veux que je te dise ? D’toute façon, j’sais pas parler elfique, alors je vais rien te dire, voilà.
– Fluuuuguwxchu blu
– Non mais le prend pas mal ! Bien sûr que je vais l’écrire, que t’as inclu 2728 mamans, examiné 1499 garçons à la naissance, et récupéré 1463 questionnaires remplis. On essaiera de publier autre chose avec ça, si tu veux. Mais pour l’instant, essayons de tirer quelque chose des entretiens téléphoniques, ok ?

Ben ça, on m’a appris à l’école que c’était de la perte de données, et qu’il fallait détourner ses yeux chastes de toute étude utilisant un tel procédé, parce que les résultats ne seraient pas fiables du tout. (3)

- Les résultats :
Oui, on y vient ! Alors, s’il n’y a qu’un seul résultat que vous devez retenir c’est celui-là :

“Of the mothers with cryptorchid sons, 64.3% (27 of 42) reported the use of mild analgesic during pregnancy versus 55.5% (249 of 449) of mothers with healthy boys [adjusted OR 1.43 (0.73–2.79) p=0,33]”

Traduction : notre Odds Ration ne montre PAS de DIFFERENCE SIGNIFICATIVE, ça veut dire que ce qu’on voit, c’est comme si le hasard avait fait la même chose. D’ailleurs, vous voyez les chiffres entre parenthèse après le OR ? Un truc simple : si tout est au-dessus de 1, c’est un facteur de risque, vous allez vérifier si les méthodes sont les bonnes, s’il n’y a pas trop de biais, et ensuite vous êtes content, vous avez démontré quelque chose. Si tout est en dessous de 1, vous avez étudié un facteur protecteur. Soit c’est pas fait exprès et faut aller vérifier vos calculs, soit l’étude porte sur le régime à base de céleri et les maladies cardio-vasculaires, et là, vous avez marqué un point aussi.
Là, on a : 0,73-2,79, ça croise le 1.  C’est raté. On ne peut rien en tirer. (4)
Si vous doutez encore, le p = 0,33 vous le confirme : en dessous de p = 0,05 on admet que ce n’est sans doute pas le hasard qui a donné le résultat que l’on obtient, et donc qu’on peut le relier au facteur de risque étudié. Parce qu’on a consenti au départ un risque de 5 % de se tromper.
Donc au dessus de p = 0,05, c’est ininterprétable.

C’est le seul résultat à regarder et à retenir, parce que c’est le seul qui répond à la question posée au départ. Faut pas être trop malin pour lire un article, hein : UNE question posée = UNE réponse. Ce qui s’éloigne du sujet : on l’ignore. Pas parce qu’on est foncièrement ingrat vis-à-vis du travail des chercheurs, non ! Mais parce qu’on pense que l’étude a été construite toute entière dans le but de répondre à UNE question, celle qu’on trouve dans la dernière phrase de l’introduction. C’est pas beaucoup plus compliqué. (5)

Mais comme les auteurs sont obstinés (et qu’ils voulaient sans doute justifier les fonds alloués pour cette étude), ils ont fait plein d’autres calculs. Vous les trouverez dans le tableau. C’est pas mal, parce qu’on sait qu’on augmente le risque de se tromper si on fait plein de calculs. Dans notre jargon on dit d’éviter les comparaisons multiples, parce que sinon on augmente le risque de trouver un résultat « faussement significatif ». Quelque chose qui parait significatif, mais qui ne l’est que parce que c’est le 99^e calcul différent sur un même échantillon. Le hasard voudrait que ça tombe en dessous des 5 % réglementaires, mais comme le hasard est joueur, des fois il ne se conforme pas tout à fait à ses propres prédictions.
Donc oui, peut-être que si on se gave de paracétamol + ibuprofène + aspirine dans une période particulière de la grossesse, on risque de gêner la descente des bijoux de famille du futur héritier. Mais il y a tellement de doutes qui planent sur cette étude qu’on ne peut même pas discuter de cette hypothèse sérieusement.

- Enfin, et je terminerai par ça : il y a un dernier truc qu’on appelle « validité externe » qui traduit une question toute simple : « Est-ce que cette étude est applicable chez moi, dans le contexte dans lequel je vis ?».

On aurait pu y répondre dès le début : la cryptorchidie est 10 fois moins fréquente chez nous que dans le pays où l’étude a été conduite.
Il y a sans doute un milliard de causes qui peuvent l’expliquer, mais ça prouve bien une chose : on aurait mieux fait de laisser cette étude à nos amis danois, évitant ainsi la psychose, et de retourner boire des bières sodas (par solidarité avec nos amies enceintes) en mangeant des biscuits apéros (à défaut de fromage au lait cru et autre charcuterie).

Allez, bon courage, et surtout ne lâchez rien !

1 : En fait, le Paracétamol est considéré dans certains rares papiers comme un AINS par son inhibition de la synthèse des PG au niveau du système nerveux central. Mais il n’inhibe que de façon vraiment minime les COX périphériques (et donc la synthèse de PG à ce niveau). Et comme la testostérone est produite au niveau périphérique (oui, dès la période fœtale) par les cellules de Leydig, je ne vois pas très bien à ce stade pourquoi on a mélangé le paracétamol avec l’aspirine et l’ibuprofène.

2 : Pour les amateurs de LCA (ou plus pragmatiquement ceux qui ont un petit concours à passer avec ça dedans) : pour l’Odds Ratio, à partir de votre tableau de contingence, vous multipliez les associations logiques (a x d) et vous divisez par le produit des associations pas logiques (b x c), et pouf, un Odds Ratio qu’il est beau.

3 : Le problème, pour ceux qui veulent approfondir, c’est une histoire de fluctuation d’échantillonnage. Quand on fait une étude dans un pays, on devrait prendre l’intégralité de la population d’un pays pour que ce soit fiable. Comme ça fait beaucoup trop de monde, on va sélectionner un « échantillon » de personnes représentatives de la population de ce pays. Et on va le sélectionner au hasard, pour être sûr de ne pas fausser les résultats.
Le gros problème ici, c’est qu’on ne sait pas comment sont sélectionnées les femmes enceintes au départ : consultations en maternité ? Feuilles de déclaration de grossesse ?
Sur quel critère leur a-t-on demandé de venir dans l’étude ? Mystère.
Et on ne sait pas non plus quelles sont les personnes qui ont répondu au questionnaire. Est-ce qu’elles étaient plus cultivées que les autres ? Ca pourrait introduire un biais si leur niveau d’éducation fait qu’elles sont plus sensibilisées aux risques des médicaments pendant la grossesse.
Et pourquoi certaines ont été contactées par téléphone ? Sur quels critères toujours ? Est-ce que c’est tiré au hasard dans la population déjà sensée être au hasard pour représenter la population totale ? Vous voyez qu’on s’y perd.

4 : Il y a de très rares cas où on va utiliser le résultat quand même malgré la grande déception d’un chiffre non significatif : l’exemple qui me vient est celui de HYVET, l’étude sur le traitement de l’hypertension artérielle chez les patients de plus de 80 ans, arrêtée à peine trop tôt, sans doute. Mais elle est méthodologiquement parfaite, cette étude.

5 : C’est pareil quand on vous parle de critères primaires et secondaires. Les importants, c’est les primaires ! Les secondaires, ils figurent même pas sur votre résumé le jour des ECN, vous ne les regardez pas ! Et quand vous serez praticiens, vous y jetterez un œil distrait en gardant à l’esprit que c’est bien beau de diminuer le cholestérol (critère secondaire), mais que si c’est pour augmenter la mortalité (critère primaire) de 40 %, c’est peut-être pas la peine.

Le concours de l’internat, c’est un peu comme les feux de l’amour…

Mais à la fin c’est quoi, ce concours de l’internat, et pourquoi en faire une note aujourd’hui ?

Le concours de l’internat, je  vous en ai parlé là, vu de l’intérieur.
En fait ce n’est plus un vrai concours, et ça ne porte plus le même nom. Ca s’appelle ECN et ça veut dire Epreuves Classantes Nationales. Ca sert donc à classer les étudiants en médecine de toute la France, du 1^e au dernier, environ 7000^e cette année. Ensuite, les étudiants tout frais sortis de leur 6^e année, pourront choisir leur poste d’interne (comme moi, champagne !), et avoir le privilège d’être à la fois docteur (parce qu’un interne, ça prend en charge des patients tout seul) ET encore étudiant (1).
Mais les ECN ne sont pas un vrai concours stricto sensu parce que même le dernier peut avoir un poste à la fin. Tout le monde est reçu. Génial non ?

Oui sauf que non, pas si génial que ça. Ce concours (qui-n’en-est-pas-vraiment-un) est remis en cause depuis sa création et même avant.

Voici ma version de l’histoire. Comme elle sera forcément biaisée parce que racontée selon mon point de vue, toutes vos remarques sont les bienvenues en commentaire. Et comme elle est bourrée de caricature, de second degré, et saupoudrée d’un zeste de mauvaise foi (mais si peu),  parce que sinon c’est moins rigolo, je fais appel à toute votre diplomatie. Surtout si vous faites partie des protagonistes (vous allez voir, ceux en gras. Normalement, j’ai essayé d’être équitable, tout le monde en prend pour son grade !). Merci.

Pour vous raconter cette histoire, laissez-moi donc vous présenter les principaux personnages :

- Les étudiants : un peu ballotés au rythme des réformes, avec lesquelles ils ne sont de toute façon jamais d’accord. Essaient de donner leur avis. Toujours de manière maladroite.
Ils sont toujours trop nombreux (en stage, en cours, en nombre de copie à corriger…), sauf quand ils sont pas assez (quand il s’agit de vouloir faire généraliste en campagne. Les ingrats). Une caractéristique particulière : même le plus zen d’entre eux peut devenir extrêmement stressé l’année de ses ECN, c’est un mystère sur lequel les meilleurs experts planchent toujours…

- Le ministère : aime que l’opinion publique soit de son côté. Aime les chiffres. Aime quand les étudiants se transforment en jolis chiffres qui vont faire des belles statistiques à donner en pâture à l’opinion publique (2). N’aime pas quand ses prédécesseurs lui ont refilé un gros bébé tel que le trou (non, pas de la sécu) de la démographie médicale dans certaines régions peu attractives, et que les étudiants, ces ingrats, ne veulent pas tous aller faire de la médecine générale en campagne (comme ça les mamies sont bien soignées et l’opinion publique elle est contente, CQFD)

- La conférence des doyens : composée de doyens des facultés de médecine, comme son nom l’indique. Eux, ils aiment que les étudiants de leur fac réussissent bien aux concours, comme ça après ils peuvent jouer à qui a la plus grosse (proportion d’étudiants bien classés, mais qu’est-ce que vous allez imaginer ?). Et ils n’aiment pas quand les étudiants sèchent les cours pour aller bosser ailleurs, par contre, parce que ça veut dire que les cours des profs sont mauvais/complètement inadaptés à la préparation du concours. Et c’est pas des petits étudiants de merde qui vont se permettre de juger le travail de grands spécialistes qui ont fait des milliards d’années d’études non mais ho.

- Les spécialistes hospitaliers : ils ont réussi l’ancien concours de l’internat. Ils sont forts, ils sont beaux, ils font des milliards d’années d’étude. A la fin, ils gagnent même le droit d’aller enseigner à des étudiants qui sont toujours soit trop nombreux dans des amphis trop petits, soit trop absents parce qu’ils révisent leur concours (ou qu’ils ont fait la fête la veille, mais seulement en 2^e et 3^e année), les ingrats.

- Les généralistes : certains ont un complexe d’infériorité et crient très fort qu’ils veulent être l’égal des spécialistes (aussi beaux, aussi forts, pouvoir faire plein d’années d’études et enseigner à des étudiants qui sont toujours … vous avez compris le topo ou je vous le refais ?).
Et ceux qui n’ont pas de complexe d’infériorité ? Ils sont pour la plupart très heureux et même s’ils sont plus nombreux que tous les autres personnages que je viens de citer, ils ont vraiment autre chose à faire que de se préoccuper de ce foutu concours.

Avant les ECN, c’est-à-dire avant 2004, il y avait donc le « concours de l’internat ». Le principe était simple :
- Ceux qui veulent une spécialité choisissent de le passer. S’ils le réussissent ils seront « internes », vont se former et exercer à l’hôpital pour devenir spécialistes (beaux, forts, etc. vous vous souvenez ?). Plusieurs essais sont possibles, le nombre de poste d’internat offert est limité.
- Ceux qui veulent être généralistes peuvent bosser au rythme des examens de leur faculté. Ils deviendront « résidents » pendant 3 ans, dans leur ville, puis iront exercer la médecine générale où ils veulent. Ce sera aussi le cas de ceux qui échouent au concours. Le nombre de poste, par conséquent, est illimité.

Cette séparation en deux groupes avait pour avantages :
- D’être simple à comprendre,
- D’être simple à comprendre,
et heu… c’est tout, en fait ?

Les inconvénients principaux de ce concours :
- Créer un état d’esprit sympathique entre les « élites » des spécialistes tels que je vous les ai décrit, et les « ratés » ou « fainéants » de généralistes, tels que je vous les ai décrit aussi. C’était un discours que l’on pouvait vraiment entendre assez couramment à l’hôpital.
- Se baser sur un programme ne prenant pas vraiment en compte la médecine générale, alors qu’elle concerne plus de la moitié des étudiants.
- Pour le ministère (qui aime les chiffres, vous vous rappelez ?) : ne permet de contrôler QUE le nombre de futurs spécialistes. On ne sait pas combien de généraliste on va former, ni où. En plus comme les étudiants ont le droit de redoubler pour essayer plusieurs fois d’être spécialiste, ça fout un sacré bordel. Du coup, les statisticiens sont au bord de la dépression, ils ne savent plus quoi dire au journal de 20h pour les mamies qui veulent un généraliste dans leur campagne.

Bref, on s’est dit à ce moment là que changer ce concours allait permettre à la fois de contenter les généralistes en les mettant sur un pied d’égalité avec les autres spécialités, et de pouvoir mieux décider qui allait faire médecine générale dans quelle ville, puisque les postes ouvert à la médecine-gé vont désormais être comptabilisés et limités. Le mot d’ordre devient « Revalorisons la Médecine Générale »

Après quelques tergiversations et une année de transition (2004) naissent les ECN. On fait une grande réunion, la CPNEM (Commission pédagogique nationale des études médicales) pour décider du programme des nouvelles épreuves, en accord avec les doyens, les spécialistes, les généralistes et les étudiants. Et en 2005, tout le monde était classé par un concours commun sur un programme commun, tout le monde même le premier pouvait choisir la médecine générale, tout le monde était content.

Enfin, pas vraiment tout le monde.

- Le ministère a commencé à se plaindre, parce que les étudiants ne rentraient pas dans leurs jolies cases, ne correspondaient pas à leur chiffre, et ça faisait tache dans leurs beaux messages adressés à l’opinion publique : Parmi les étudiants passant les ECN, ceux qui n’ont pas le bon classement pour faire la spécialité de leur rêve veulent pouvoir redoubler (comme c’était possible avant). Et ceux qui n’ont pas le bon classement pour faire médecine générale dans leur ville (comme c’était possible avant) veulent aussi pouvoir redoubler. Au final, plein de futurs médecins redoublent, et certains postes disponibles au concours ne sont pas pris.
Comme par hasard, les postes qui ne sont pas pris, c’est ceux de médecine générale dans les régions peu attractives. Le ministère voit rouge, les étudiants sont vraiment des ingrats. Les statisticiens sont licenciés et partent en dépression.

Comme c’est quand même lui qui décide, le ministère, en 2006, décide d’offrir moins de postes que d’étudiants qui passent le concours ! Comme ça il prévoit d’avance qu’il y aura des redoublants, ça collera à peu près avec ses chiffres, et ça préserve ses nouveaux statisticiens du sort de leurs prédécesseurs.

- Là, c’est évidemment les étudiants, ces enfants gâtés, qui râlent. Passer le concours de votre vie, se retrouver 4800^e quand seulement 4500 postes sont prévus, ça fait un gros coup de stress. Et c’était pas les règles du jeu qu’on leur avait présenté au départ.

En plus de ça, ils trouvent ça trop injuste, parce qu’il y a plein de gens qui veulent faire des spécialités et vraiment pas assez de poste à leur goût. En plus, y’a quelqu’un de chez les doyens qui a eu la bonne idée de proposer des chiffres qui vont dans leur sens, alors les étudiants veulent s’en servir pour amadouer le ministère.

Le ministère ne se laisse pas faire, il les détourne avec d’autres lois ridicules et continue à se battre pour donner des généralistes aux mamies en campagne. Quel altruisme quand même.

La saga continue jusqu’à aujourd’hui, avec chaque année des péripéties à en faire pâlir les feux de l’amour.

- Par exemple on peut ajouter que dans ces ECN, les étudiants sont de plus en plus inquiets : ils sont de plus en plus nombreux chaque année, pour le même nombre de point (900 points pour 9 dossiers). Les doyens et le ministère ont bien réussi à imposer une épreuve supplémentaire, la Lecture Critique d’Article (pour 100 points de plus). Mais classer maintenant 7000 étudiants sur 1000 points, quand les notes suivent de jolies courbes de Gauss, ça a quand même un goût de roulette russe pour les étudiants jamais contents.

- Du coup ils font quelques propositions de changement, mais timides, et ils ne sont pas spécialistes en docimologie (3), ils n’ont aucun recul sur leur futur examen, et puis le ministère et les doyens ne les écoutent plus, ces petits empêcheurs de tourner en rond éternels râleurs de toute façon.

- Et dernièrement, les doyens, peut-être agacés de n’avoir pas trop voix au chapitre ces dernières années, ou bien frustrés que les étudiants ne viennent pas trop à leurs cours, ou alors parce qu’ils cherchent de nouvelles règles pour leur jeu de qui a la plus grosse (proportion de bien classés, toujours)… ont décidé d’imposer un changement radical à ces ECN qui ne contentent personne.

Ils voudraient que l’enseignement de la faculté soit pris en compte dans le classement.

Alors là, bravo, tout le monde applaudit, ce sont de très jolis mots.
Enfin, je veux pas faire ma rabat-joie, mais normalement, l’enseignement de la faculté il se fait sur le fameux programme sur lequel on s’était mis d’accord. Qui est aussi celui des ECN, ça tombe bien, non ?

En fait, point question d’enseignement dans leur idée, rassurez-vous !  Il s’agirait juste de classer les étudiants à l’intérieur même de leur faculté. A l’intérieur même de leur promotion. Puis de se servir de ce classement pour compléter la note du concours.

Je n’ose imaginer la bonne ambiance entre étudiants des futures promos s’ils sont tous constamment dressés les uns contre les autres. Je n’ose pas imaginer l’afflux vers les bancs des bibliothèques universitaires et le vide dans les stages que ça ne va pas manquer d’aggraver si c’est encore sur des épreuves théoriques qu’on se propose d’évaluer tout ce beau monde. Et surtout, je n’ose pas imaginer la réaction des étudiants quand on va leur imposer ça « très prochainement ».

Vous aimez les rebondissements ? Je parie que ça va gueuler !

(1) C’est le 3^e cycle des études médicales. Le 1^e cycle est en 1^e et 2^e année, le 2^e cycle va de la 3^e à la fin de la 6^e année

(2) Je cite Mme Bachelot dans une interview toute fraiche : « Or ma mission, c’est bien de préparer l’avenir. Et nous avons des résultats : 49 % des internes ont choisi cette année la médecine générale, contre 37 % en 2007. » Forcément, si ça correspond au pourcentage de postes proposés et qu’on laisse moins d’étudiants redoubler. Je propose une petite expérience : on laisse les gens choisir ce qu’ils veulent : spécialité, médecine générale, et la ville. On verra dans ce cas si de VRAIS efforts pour revaloriser la médecine générale et certaines régions ne seraient pas les bienvenus.

(3) Oui, ça existe. Mais pas en France, rassurez-vous. Et dans le domaine de la santé, ça donne ça.

Petite parenthèse

Une parenthèse dans mes péripéties à l’autre bout du monde. C’est pas ma faute, hein, pardon, mais les médecins “bien d’chez nous” que je croise, des fois ils voudraient faire pire qu’ils feraient pas mieux.

Je vous raconte :

Imaginons une journée aux urgences pédia. Une toute petite, une riquiqui, une journée d’externe standard. Et coup sur coup :

1/ Staff le matin.
Présentation succincte d’un dossier par l’interne : « … Et aussi la maman allaite encore à 10 mois. » Silence dans l’assistance. « Non mais 10 mois, quoi ! » …

2/ Consultation.
Une maman angoissée pour sa première fille, 5 petits jours. Il y a eu un tas de problème à la naissance, tout le monde a eu très peur. D’ailleurs la Sage-Femme libérale ne s’en est pas remise, elle nous envoie le bébé pour qu’on vérifie que ça va bien. Et entre autres questions, on se penche sur l’alimentation.
Le médecin : « Vous l’allaitez tous les combien ?
- La maman (appliquée) : alors la dernière c’était à 11h… ce matin, ça devait être heu, vers 6h. Hier soir vers  22-23h… et avant… bah attendez j’ai tout noté ! »
Elle nous sort une espèce de carnet de l’enfer plein de cases et de croix, où sont notés scrupuleusement les horaires et durées de chaque tétée (ainsi que les changements de couche, les bains…) par des primipares sur-consciencieux. Bon. Déjà que la vie est pas drôle tout le temps, les premiers jours, ce flicage a tendance à me dresser les poils sur la tête, mais le médecin semble apprécier. Plongeant le nez dedans : « Alors alors… toutes les 4 à 6 heures, hein ? Et des fois la nuit il ne se réveille pas pendant 8 heures ?? ».
Précisons que quand il tête, Bébé tête bien. Qu’il a même pris du poids par rapport à la naissance. Que l’examen clinique est quasi-normal.
Les parents boivent la bonne parole médicale : « Va falloir le réveiller un peu la nuit, hein. 8h sans manger, vous vous rendez-compte mère indigne, ça fait beaucoup ! ». Oui Docteur.

Deux médecins. Des femmes, hein, et jeunes.
Auxquelles j’aurais bien voulu montrer le post de Jaddo, imprimé en gros caractères, juste pour voir leur réaction.
Ou avec lesquelles je me serai fait un plaisir de discuter devant des bases un peu scientifiques, de jolis articles ou des études bien menées, sur, au choix :
- l’intérêt ou non de l’allaitement maternel prolongé au-delà de six mois en complément de la diversification alimentaire,
- l’utilité ou non d’un allaitement « agressif » les premiers jours de vie quand la courbe de croissance est normale, ou encore
- la meilleure manière d’accompagner les nouvelles mères dans leurs premiers pas avec leur enfant en les culpabilisant au minimum, parce que c’est déjà un domaine où elles excellent.

Au lieu de ça, abêtie par ma consternation (j’avais du mal à y croire) :

1/ Je n’ai pu que demander après la fin du staff : « Mais pourquoi cette remarque, là, sur la durée de l’allaitement ? (Jouant la débile : ) Y’a des cas où ça peut être mauvais, l’allaitement après 6 mois ? ».
Réponse de l’interne : « Oui, non, c’est moi. J’trouve ça bizarre. J’aurais pas dû dire ça, c’est vrai que c’est un avis personnel, surtout que l’enfant est diversifié, tout va bien de ce côté-là, mais quand même, y’a un moment, ça suffit, non ? ».

2/ En pleine consultation, je me suis risquée à un : « C’est indispensable, si le bébé prend bien du poids ? ». Pas de réponse claire. Vais chercher avec mon ami google, je pense que je vais tomber sur une cinquantaine de sujets de forum doctissimo, alors si vous avez des sources solides sur « faut-il réveiller un nouveau-né pour téter s’il prend bien du poids et que maman n’a pas les seins qui tirent horriblement », je suis preneuse.

Et si quelqu’un qui en a le pouvoir me lit : s’il vous plait, organisez des vraies formations pour les futurs médecins sur l’allaitement. Ou, je sais pas moi, pour les internes en pédiatrie si TOUS les étudiants en médecine ça fait beaucoup, ils feront passer le message à leurs externes. Rien que ça, ce sera déjà une grande avancée face à la profondeur de notre ignorance crasse.

Pi ça nous évitera peut-être quelques absurdités.

NB : Puisqu’on en parle : la DGS (Direction Générale de la Santé) a publié aujourd’hui un article sur l’allaitement maternel : http://www.sante-sports.gouv.fr/autres-publications,7218.html
Je suis juste inquiète sur la date de rédaction (2003 quand même… et puis le pire c’est que ça colle avec les dates des références) mais on va dire que c’est mieux que rien…

Dans la série « Urgences »…

Bon, pisque même Jaddo se remet à poster, y’a pas de raison…

Service des urgences pédiatriques. 2^e jour de stage. Toujours en pleine Afrique Centrale.

C’est la ènième ponction lombaire de la journée. Je ne les ai pas comptées, ça fait peut-être huit, ou dix, aucune idée. Moi qui n’avais pas réussi ma première PL en France (pour mon baptême, c’était chez une patiente de réa, intubée ventilée, donc sur le côté, obèse de surcroit), je n’en ai encore raté aucune ici.

Faut dire que les conditions de réalisation sont plus rudimentaires.

Sur un plateau rendu stérile avec un peu d’alcool et une allumette pour faire flamber le tout, des gants évidemment non stériles, du coton imbibé d’alcool pour l’asepsie cutanée, une seringue de 10cc dont l’aiguille servira pour la PL et le tube, préalablement désadapté du piston, pour recueillir le prélèvement.
Un bout de sparadrap en guise d’étiquette pour l’identification du patient.

Le patient justement, un gros poupon de 9 mois, se débat tant et plus pendant qu’un infirmier costaud essaie de le maintenir dos rond sur le brancard de mon box. Il est tout nu, les fesses sur le pagne de sa mère, un joli tissu qui va nous faire office de drap. Il est 15h, on n’a plus de drap propre dans les urgences, normal.

Si j’étais exhaustive, je vous décrirais bien le pipi hématurique qu’un patient précédent avait laissé sur les murs, les fourmis dans le lavabo cassé qui nous servait de poubelle, et l’unique point d’eau du service, dans une autre salle, où on se lavait les mains au lave-vaisselle dilué. Mais je vous dégouterais d’emblée, ce n’est pas le but. Je suis sûre que comparativement à d’autres endroits, on n’est pas mal lotis.

Je prends mes repères. Mon Dieu que je déteste faire des PL sur les gros bébés comme ça, avec les épines iliaques fondues dans la graisse, et les épineuses plus épineuses du tout.

Je pique. Ce qui est pratique, c’est qu’on ne va s’encombrer d’aucun analgésique ici. Le « para » c’est pour la fièvre, l’emla ça n’existe pas, le meopa non plus, même les solutions sucrées pour les nouveau-nés ne sont pas utilisées. Et on met les mamans dehors pendant le geste.

L’enfant hurle et le liquide eau de roche jailli en un magnifique jet sur ma blouse. Vite, je récupère une vingtaine de gouttes dans le tube de la seringue, sans oublier d’en boucher l’orifice avec mon doigt.
En ressortant mon aiguille, j’ai souillé mon prélèvement avec une goutte de sang. Ça avait bien commencé pourtant, je suis déçue. Mais on va analyser ça quand même.

« Maman bébé ! » (c’est comme ça qu’on appelle les mamans). « Vous allez payer ce bon d’examen à la caisse, c’est cinq-cents francs, d’accord ? » « Ensuite, vous montez au labo, au premier étage, et vous redescendez avec les résultats ».

Bien sûr, on n’a pas la culture du LCR. Si on la veut, faut envoyer les prélèvements au centre Pasteur. Et je crois que ça coûte un peu cher, pour la famille. On se contente de la cytologie (hématies, leucocytes.) et de la coloration de Gram. Et c’est vrai que c’est souvent suffisant. En deux mois, je n’ai pas vu une seule méningite, pour un nombre de suspicion impressionnant.

On relit mon observation avec le médecin. On pose le diagnostique d’Accès Palustre Grave, avec comme critère de gravité, au choix, l’anémie sévère, les signes neurologiques dont les convulsions, l’ictère, l’hématurie… je ne sais plus ce qu’il en était pour ce patient, j’ai eu tous les cas de figure. Plein de fois.

On met en place le traitement, la quininothérapie. Là aussi je rigole. En France, on emploie la Quinine avec un nombre infini de précautions, on surveille la glycémie, le iono, les signes de surdosage… on fractionne en /8 heures.
Ici, c’est 12,5 mg/kg/12h à passer en 4h dans 10cc/kg de glucosé 10% pour tous les gamins, c’est pas compliqué. On n’a pas d’appareil pour les glycémies (y’en avait UN en Néonat. Mais y’a plus de bandelettes. Personne ne sait ni depuis ni pour combien de temps). Le iono coûte trop cher et met au moins 3 jours à arriver si on le veut vraiment. Et puis de toute façon, disent les médecins, on n’a eu aucun accident avec ce protocole !
(Par contre dans les campagnes, les infirmières, non supervisées par des médecins, l’appliquent sans adapter la dose de glucosé, je me demande quelles surprises ils doivent avoir…).

On écrit enfin des paramètres de surveillance qui ne seront jamais surveillés, histoire d’être en accord avec ce qu’on a appris : fréquence cardiaque, respiratoire, température, coloration des urines, état neurologique…

Puis signature de l’étudiante (moi), du médecin, tampon, et au suivant.

Ça défile, comme ça, toute la journée. Des petits, des grands, des maigres, des gros, des vraies urgences, des non-urgences… Beaucoup, beaucoup d’anémies sévères. Des transfusions à la pelle. Des décès aussi, quelques-uns. Quand l’enfant est arrivé trop tard, qu’il est resté trop longtemps « au village » avec son anémie, et qu’il nous arrive déjà mort (souvent. Certains croient même qu’on peut ressusciter les enfants.) ou presque.

Quand ce n’est pas trop tard (traduire : quand le gamin respire encore), le petit monde des urgences, habituellement débonnaire, tranquille, s’agite tout à coup : on se passe les bons de demande de sang, on cherche le groupe sanguin, on monte nous-mêmes au labo, on fait l’ordonnance pour avoir le matériel pour placer une voie veineuse, on place du glucosé en attendant la poche de sang…

Bref, on se remue le derrière, pour une fois.

Non, parce que sinon, c’est quand même assez curieux, cette démarche nonchalante commune à presque tous mes collègues, en presque toute circonstance. Ils prennent leur temps, nettoient leurs otoscopes avec une application déconcertante, restent scolaires jusque dans les observations où les externes rédigent avec des phrases et des courbettes  « Nous avons reçu ce jour en consultation un patient de 2 ans et 7 mois, de sexe masculin, aux antécédents personnels de drépanocytose, ne dormant pas sous moustiquaire, présentant à l’examen clinique un problème respiratoire avec tirage, … etc »… quand moi je ne sais plus écrire que par tirets depuis que j’ai bossé l’internat : « NRS 2 ans 1/2, garçon, drépanocytaire connu, 0 moustiquaire. Examen clinique : Détresse respi (Tirage +, …) etc ».
Je dois être restée au rythme européen, vouloir faire les choses vite et bien. Ça veut pas dire que j’y arrive tout le temps, cela dit. Mais au moins je vois plein de patients.

Bon, il y a quand même une catégorie de patient pour lesquels je ne sais pas faire vite, ce sont les nouveaux né. L’observation d’un nouveau-né, c’est d’une longueur déprimante. Ce serait facile de se dire qu’un petit bout de mois d’un mois de vie a moins d’un mois d’histoire à raconter… et bien c’est faux.
Vraiment très très faux.

Il faut tout savoir de la maman aussi. Depuis la date des dernières règles, le déroulement de la grossesse, les consultations de suivi, les prophylaxies diverses et variées, les traitements pris, les sérologies et leurs dates, l’accouchement, l’aspect du liquide amniotique, l’état de l’enfant à la naissance, jusqu’à l’histoire du problème actuel.

Souvent, c’est encore plus compliqué que ça, on se retrouve avec le bébé, le père et la sœur de la mère, sans le carnet de suivi, et on joue aux devinettes :
- Vous savez si elle a eu une sérologie VIH ?
- La maman ou le bébé ?
- La maman.
- Ah ! Euh …. une quoi ?
- Une sérologie VIH. Vous savez, la prise de sang pour savoir si elle a un virus qu’on appelle le virus du sida, ou VIH. Je suis désolée de vous demander ça mais c’est très important pour soigner le bébé.
- Ah, euh, elle a eu un truc oui, on lui a pris du sang.
- C’était quoi ?
- …
- C’était quand ?
- Ah, ça, je sais pas. (S’adressant au papa en dialecte local) : Tu sais toi ?
- (Le papa) : Quoi ? (Suivi d’un charabia de dialecte local, que même si vous en apprenez un, il y en a environ 200 autres qui co-existent dans ce pays).
Réexplications. Pour au final : « Mais j’en sais rien, moi ! »
Question suivante…

Pour mon premier nouveau-né, donc, je me fais aider d’un des médecins des urgences pour être sûre de rien oublier. Révisant au passage mes items 23 et 193, pour les connaisseurs.

C’est une suspicion d’infection néonatale précoce. Il faut hospitaliser l’enfant. Nous essayons de convaincre le père : la maman a eu une césarienne, elle est encore sur la table d’opération, dans un hôpital bien loin d’ici, et on réclame déjà des sommes astronomiques aux parents alors que l’hospitalisation de la mère est loin d’être terminée.

C’est le gros problème ici, l’argent. Le système de santé est complètement désorganisé. Chaque infirmier issu d’une formation non contrôlée par l’état peut par exemple ouvrir son centre de santé, dépouiller les parents de leurs Francs CFA en consultations / examens / traitements inutiles voire dangereux, puis les référer à notre hôpital pour une meilleure prise en charge. On se retrouve, dans la plupart des cas, avec des enfants vus trop tard et des parents sans le sou.

Pour les mères qui accouchent, c’est encore pire. Elles arrivent, souvent sans suivi ou presque, sans échographie prénatale, sans sérologie récente, sans rien, quand l’enfant est sur le point de sortir. Quand il faut une césarienne, généralement on la fait avant de savoir si les parents ont les moyens, parce que c’est urgent. Et après, on réclame les sous à la famille, et surtout, surtout, on garde la femme en otage dans l’hôpital jusqu’à ce qu’elle ait fini de payer.

Ce n’est pas une légende. J’ai vu une de ces femmes, gardée un mois avec son bébé dans la pièce réservée aux mauvaises payeuses. Son mari était parti avec tout l’argent qui lui restait en lui promettant de revenir avec beaucoup plus. Sa mère, à la maison, s’occupait des enfants plus grands et n’avait rien à avancer. Je ne sais plus comment elle a réussi à sortir. Peut-être qu’elle s’est enfuie. Beaucoup essaient.

Nous étions donc avec ce papa qu’on suppliait de rester, de donner toutes ses chances à son enfant. Petit à petit, la facture s’allongeait : le matériel pour le cathéter, les antibiotiques, la NFS, l’hémoculture… On mesurait tous nos gestes, on surveillait nos prescriptions, on pesait le pour et le contre de chaque examen, de chaque soin, plusieurs fois.

La ponction lombaire est-elle vraiment nécessaire dans ce contexte ? Et l’ECBU ? le cathéter peut être périphérique plutôt qu’ombilical ? Et dans les antibios, combien coûte une ampoule d’ampicilline ? Et une ampoule de genta ?
Et la cimétidine ? Et la sonde naso-gastrique ?
J’espère que quand je travaillerai en France, j’apprécierai chaque seconde ce confort d’être dans un pays « riche ». Quelque soit l’état de notre sécurité sociale, c’est quand même merveilleux de se demander seulement si un examen est bien indiqué ou pas, sans devoir absolument évaluer le coût à la charge des parents, au risque de ne pas pouvoir soigner l’enfant.

Plusieurs fois, il a soupiré en recevant nos ordonnances. Tergiversé un peu. Est-ce que c’est bien indispensable ? Est-ce que je dois faire vraiment ça aujourd’hui ?
On hochait la tête. S’il insistait, on argumentait. « Il faut faire bien le traitement, je vous promets. S’il le suit bien maintenant, après il ira mieux, il ne vous embêtera plus. Sinon ça peut trainer encore très longtemps, vous allez payer encore de plus en plus cher.
Et puis, de toute façon, il est installé maintenant. Vous voyez comme il est mieux, sous la radiante, avec l’oxygène ?».

Il a accepté de rester pour la nuit, d’attendre le médecin de néonat’ qui serait là le lendemain, pour en discuter avec lui.
Une nuit. Une petite victoire.
Et je suis retournée aux urgences.

Precious

Dans sa lettre du jour, on apprend qu’au Niger, msf agit contre la malnutrition.

En parlant de malnutrition.

Le jour des résultats du concours de l’internat, je suis dans le service dédié (Gastro/endocrino-pédia et malnutrition), en train de peser un nourrisson de 18 mois.

On met la couche en tissu sur la balance, on tare, la maman pose son enfant sur le pèse-bébé blanc.
5. 990
Ca s’est affiché comme ça. 5kg990. Le poids de certains à 6 mois. J’ai du mal à y croire. Je repèse l’enfant. Même résultat.

C’est le moment que choisit mon téléphone pour sonner.
Mince, un numéro français, c’est peut-être important.
« - Allo ? Ah, c’est toi, tu sais que tu me déranges, là ? (j’ai toujours été agréable au téléphone…)
- Heu, oui, mais les résultats des ECN sont sortis, tu ne veux pas connaitre ton classement ?
- Ah. Non, là, non, pas tout de suite, désolée. »
Le sens des priorités, tout ça.

Je cherche à comprendre. Il s’appelle Precious, il a donc un an et demi. Pour lui, les dés sont pipés depuis le début : il est séropositif VIH. Comme 90 % des enfants malnutris du service. Comme 5,1 % de la population selon les chiffres officiels.

Pour lui, ce qui m’embête encore plus, c’est qu’il n’a rien mangé, rien bu, depuis son arrivée dans le service il y a deux jours.
La maman est apathique, bouge lentement, parle lentement, ne sourit pas, regarde dans le vague.
Elle dit qu’elle n’a rien. Rien de rien. Tout ce qu’on lui a demandé de prendre : le lait, le sucre, l’eau minérale, les médicaments… elle ne peut pas. Toutes les ordonnances, elle les a prises, et gardées dans un coin, sachant très bien qu’elle ne pourrait rien en faire. Et elle n’a rien dit.
Peut-être qu’elle avait honte. Peut-être qu’elle ne voulait pas déranger. Peut-être qu’elle n’a pas le courage de se battre. Peut-être qu’elle pense que son fils est condamné, que ce n’est pas la peine. Les infirmières, face à cette inertie, diront même qu’elle est pressée de voir son fils mourir, pour en refaire un autre.

Je m’inquiète. Je vais chercher de l’eau. Un peu. Je demande du lait aux infirmières. Elles n’ont plus rien à prêter, mais elles appellent un laboratoire qui leur donne souvent une ou deux boites. Le labo va passer.
Il ne reste plus que l’huile, le sucre, l’eau minérale, les vitamines, et on pourra faire la solution de « F75 », le liquide nutritionnel recommandé par l’OMS pour la phase 1 de la prise en charge de la malnutrition.
On demande aux autres mamans. On prête un peu d’argent. On monte un dossier d’indigence pour le service social. Ça nous prend une bonne partie de la matinée.

Je continue mon tour des lits. En plus de Precious, j’ai 8 patients sur les 16 du service. Trois autres malnutris, dont l’un est séropositif et probablement tuberculeux. Plusieurs gastro-entérites aigües. Une pneumopathie arrivée dans nos salles par le jeu de la répartition des patients à leur sortie des urgences. C’est une petite fille qui va d’ailleurs attraper le premier rotavirus qui traine par ici. Ils sont tous entassés dans une même chambre, sur de vieux lits superposés au dessus desquels pendent des moustiquaires vertes.

Ici, les mamans sont hospitalisées avec les enfants. Elles nous servent de garde-malade, d’infirmière pour donner les médicaments non injectables, administrer la nutrition par voie orale ou par la sonde naso-gastrique, et prendre la température trois fois par jour. Dans les services de réanimation ou de néonat., elles servent aussi de « scope », pour avertir l’équipe médicale pour tout problème, et surtout si l’enfant ne respire plus.

Certaines ne jouent pas très bien ce rôle. C’est comme ça qu’à 15h, en finissant son tour des patients, le médecin du service (une résidente en Pédiatrie que j’admire beaucoup) retrouve Precious dans le coma.

Branle-bas de combat.

On court jusqu’en réa, dans un autre bâtiment. On engueule la maman pour qu’elle coure plus vite – Non mais c’est pas possible d’être aussi lente quand la vie de son enfant est en jeu.

On trouve une place avec oxygène. On met les lunettes à l’enfant et l’oxygénothérapie au maximum – 5 litres. Entre temps, cet idiot s’est arrêté de respirer. On trouve un ambu/ballon/masque adapté. On fait des prescriptions : de quoi mettre une voie veineuse, de quoi réhydrater, ce sera déjà pas mal.
Dans l’urgence, on a cru à un choc hypovolémique, le médecin et moi. Les idiotes.
Ça nous est venu à l’esprit quelques secondes trop tard que ça pouvait être une bête hypoglycémie.
J’étais déjà avec l’ordonnance, signée et tamponnée par le directeur (une chance que ça lui soit arrivé en journée) pour délivrance gratuite des médicaments, devant la pharmacie, à tambouriner comme une abrutie pour que quelqu’un arrive vite.
- Oui, bonjour, il nous faudrait tout ça s’il vous plait.
- (grommellements)
- Par contre, je me suis trompée en rédigeant l’ordonnance, je suis désolée, il nous faudrait du sérum glucosé plutôt que du sérum salé.
- Moi je peux pas vous donner autre chose que ce que le directeur a visé.
- Oui, je vous comprends, mais quand même, le petit fait sans doute une hypoglycémie, il va mourir sans son glucosé !
- Moi je peux pas vous donner autre chose que ce que le directeur a visé.
- … Mais heu, vous savez, le prix de 250cc de salé et de glucosé c’est la même chose, le directeur aurait accepté tout pareil, hein.
- Moi je peux pas vous donner autre chose que ce que le directeur a visé.
- … Mais VOUS VOUS RENDEZ COMPTE de ce que vous me dites là ?! EH OH ! …

C’est une collègue qui m’a tiré par la manche de la blouse avant que je devienne insultante.
La bêtise humaine n’a décidément aucune limite. J’en avais les larmes aux yeux.

On a finalement apporté aux infirmières le matériel pour poser la voie veineuse. Ma collègue est allée chercher une poche de sérum glucosé qui trainait aux urgences, miraculeusement. *

Je suis allée relayer mon autre collègue à la ventilation. Comme il n’y avait pas beaucoup de place à la tête de l’enfant, entre le médecin, l’infirmière et la stagiaire, on m’a demandé de contourner tout ce monde et de venir sur le lit. C’est donc à genou sur le matelas moyennement stable de ce lit de « réa », le masque et la mandibule dans une main, le ballon dans l’autre, que je me suis retrouvée face à la chef de réa, venue voir d’où provenait toute cette agitation dans son service. Et c’est là que mon téléphone a décidé de sonner une seconde fois, comme pour me rappeler que quand même, les résultats des ECN, c’était vachement important aussi.
Oui mais bon, comment dire, là tout de suite ça va être difficile.

Ce qui est sympa, chez le malnutri, c’est qu’on peut être absolument sûr qu’une emmerde n’arrive jamais seule. On a donc réhydraté le petit au sérum salé (pas beaucoup), puis vite branché le glucosé quand il est arrivé. On a fait un bolus, je crois bien que dans les protocoles c’est 2 cc/kg, et je crois aussi qu’on a un peu dépassé ça.

Reprise d’une ventilation spontanée.
J’ai une main libre pour ausculter.

Comment vous décrire le bruit de galop que j’ai entendu ce jour là ? Je n’avais jamais entendu ça, mais quand il arrive à vos oreilles, il n’y a aucun moyen de vous tromper.
Ta-ga-da, ta-ga-da sous mes oreilles, donc. A une vitesse dépassant largement les 200 battements par minutes, mais il est évidemment illusoire de vouloir compter une fréquence quand on a une défaillance cardiaque comme celle-ci.

La fragilité cardiaque du malnutri, vous l’aviez lue dans les livres, je l’ai testée pour vous.

On a fermé tous les robinets ouverts. On a prié. Ne nous lâche pas maintenant. Pas comme ça, pas là. S’il te plait. La résidente avec moi n’arrêtait pas de répéter, comme pour s’en convaincre, qu’aucun des enfants pour lesquels elle s’était battue comme ça ne l’avait lâchée.

Et le cœur s’est calmé. Un cœur stable, une respiration stable, un état de conscience qui revenait peu à peu à la normale. Ce jour là, on a sorti Precious d’affaire.

Pour cette fois.

Vers 17h, dans un état d’euphorie qui avait probablement un lien avec la fatigue, la nervosité et ma propre hypoglycémie (Pas de pause à midi. Pendant deux mois. On s’étonne que j’ai pas pris un gramme malgré tout ce que j’ai pu manger là bas), j’ai enfin pu appeler en France pour connaitre mon classement à l’internat.

Bon, ben c’était pas génial, mais c’était pas si mal, comparé à mon impression au sortir des épreuves.
Et je vais pouvoir faire pédiatrie, quelque part en France, et ça c’est quand même l’essentiel. Pour tout le reste, j’ai appris à relativiser.

* Il n’y a rien, dans ces urgences, même pas une ampoule de quinine ou du sparadrap. Les patients doivent tous d’abord passer par la pharmacie puis revenir avec leur matériel pour une perfusion / leurs produits / leur médicament. C’est particulièrement frustrant quand on a un gamin qui convulse sous les yeux, que la pharmacie de l’hôpital n’a plus de Valium, et qu’il faut attendre que le papa fasse toutes les pharmacies de garde avant de revenir avec sa précieuse ampoule. J’ai fait une garde entière comme ça. Un bonheur.

PS : En ligne, 195 millions d’histoires de la malnutrition, avec 6 vidéos à voir, dans le cadre de la campagne de msf : Starved For Attention.

La poussière rouge

Rouge. De la terre rouge, c’est tout ce que j’ai vu à la descente de l’avion. Après l’angoisse de l’arrivée sur un continent inconnu, cette terre, avec sa poussière et sa boue couleur brique qui s’étalent partout me rassuraient presque. Alors c’est ça, l’Afrique.

J’ai retrouvé mon contact sur place, un médecin du service de pédiatrie où j’étais affectée, et à cet instant, soulagée de voir que la personne rencontrée sur internet était bel et bien réelle, je n’avais plus peur de rien. Juste de l’émerveillement pour toutes ces nouveautés qui se déployaient sous mes yeux.

Bien sûr, je ne comprenais encore rien au paysage s’étendant devant moi, sous le ciel lourd surplombant Yaoundé. Les call box, les marchants de prunes et de plantain braisé, accroupis sur le trottoir, les enfants qui portent vos bagages pour 100 francs CFA… tout ça était bien trop éloigné de mes repères pour me dire quoi que ce soit.

On s’est salué, mon hôte a porté une de mes deux énormes valises et nous sommes montés dans un taxi. Un comme tous les autres ici, une vieille toyota corolla jaune poussin passablement défoncée, pare-brise largement fissuré et poignées à l’ouverture aléatoire, avec des étoiles blanches pour décorer le coffre et une inscription peinte sous la plaque d’immatriculation : « Dieu est grand ».

Le médecin qui m’accompagnait est monté devant, et au ton qu’il employait j’ai cru qu’il connaissait le chauffeur. A l’arrière, j’ai essayé d’attacher ma ceinture, par réflexe, et j’ai vite compris que ce n’était pas un geste habituel ici, au rire sonore des deux hommes devant moi. J’ai tenté de me justifier un peu, mais peine perdue. Ca fera rire encore bien du monde pendant une bonne semaine après. Attacher sa ceinture… cette blague.

C’est qu’il faut les voir conduire, les taximans, et vous comprendrez. Dans ces taxis collectifs où l’on monte à 3 derrière et 2 devant sur le siège passager, en plus du chauffeur, le code de la route est savamment réinterprété à la manière de Yaoundé : on se dépasse dans tous les sens en frôlant la carrosserie du voisin, si une file est bouchée, on en crée une deuxième. Si deux files sont bloquées, essayons d’en faire une troisième. S’il y a encore la place dans un carrefour encombré, on passera encore à côté, dans une quatrième, cinquième, sixième file… finalement, l’important c’est d’avancer ! La route, profondément défoncée par endroits, voit les voitures contourner les crevasses par tous les moyens, et finir leurs restes d’amortisseurs dans les trous qui ne peuvent être évités. Quand ils veulent contourner les embouteillages, les taxis s’enfoncent dans les quartiers, dans des raccourcis aux chemins non goudronnés où je n’aurais jamais cru qu’une voiture puisse s’aventurer.
Les feux sont extrêmement rares et moyennement respectés. Les piétons et les moto-taxis se faufilent entre les autos avec agilité. Tous obéissent à un code de la route non conventionnel et non écrit, mais bien présent, dans une ambiance de klaxon ininterrompu, comme un langage codé. Un coup pour dire « veux-tu monter dans mon taxi ? », deux coups pour rappeler à la voiture de devant qu’on est juste dans son angle mort, un coup appuyé quand le chauffeur perd patience …

Pendant un long moment, c’est cette conduite en taxi qui m’a le plus fasciné dans cette ville.
Pourtant, bien des choses étaient incroyables : les couleurs vives des boubous, les marchandises et les sacs portés sur la tête, les odeurs nouvelles, le bruit constant, la musique locale, le mouvement permanent de cette foule, les formes, les habitudes, toute cette vie qui s’étendait constamment à mes pieds me passionnait.

Très vite, j’ai réalisé que je me sentais à ma place dans cet environnement pourtant si éloigné du mien. Pour une fois dans ma vie, je me sentais vraiment toute petite, poussière blanche au milieu de la poussière rouge, et j’en tirais une légèreté nouvelle. Loin de l’Europe où pèsent sur les épaules de chacun la situation économique mondiale, le réchauffement climatique, et toutes les petites révolutions qu’aiment faire les français… j’étais comme soulagée d’un fardeau. Dans une ville tellement polluée, aux inégalités sociales si grandes, qui aurait bien besoin de changements immenses, je crois que j’ai enfin compris quelque chose de vraiment très très bête et pourtant essentiel : je ne changerai pas ce monde.

Bin c’est idiot, mais moi ça me changeait, hein.

Comme je n’avais plus pour mission de changer le monde, je pouvais au moins ouvrir grand les yeux pour comprendre et pouvoir raconter ces lieux après mon retour.

Le long des routes, sur le trottoir de terre, chaque maison avait donc son petit commerce. Les marchands de balais ou de seaux à côté de la couturière, elle-même accolée à la boutique de quartier où l’on trouve le pain, les œufs, le lait en poudre et ses sachets de lessive, elle-même partageant un mur avec le cyber-café ou le bar avec son enseigne « Guinness ».

Plus loin, le call box déploie son parapluie multicolore où est scotchée une affiche : « MTN/ORANGE : 100 FCFA de 0 à 59s ». Dès que j’ai eu mon téléphone – un mauvais Nokia venu de Dubaï, bourré de fautes d’orthographe dans les menus – j’ai appris à repérer ces petits vendeurs auprès desquels on peut recharger du crédit dans son portable, ou appeler quelqu’un pour 100 francs la minute.

Les premiers temps, l’accent de mes hôtes était très déconcertant. Je voyais bien qu’ils faisaient des efforts pour parler lentement et bien articuler, mais je n’arrêtais pas de les faire répéter. Il était souvent question de leurs « frè’’ », leurs « seu’’ », « pè’’’ » et « mè’’’ », (frères, sœurs, père et mère) j’avais du mal à suivre. Je comprenais néanmoins leurs conseils qui pleuvaient :

- Ne prends pas le taxi toute seule !
- Ne sors pas après la nuit !
- Prends toujours tes papiers d’identité sur toi !
- Si tu dois monter dans un taxi alors que tu n’es pas accompagnée, repère bien un où il y a des femmes à l’intérieur, c’est plus sûr.
- Ne mets pas ton sac à terre, en Afrique on dit que ça apporte la misère.
- Ne répond pas aux gens qui t’appellent « la blanche, la blanche ! »
-  …

Devant mon intégration rapide, ils ont bien fini par me laisser prendre seule le taxi le matin pour me rendre à l’hôpital. C’est facile, il faut annoncer sa destination et son prix quand le chauffeur ralentit à ton niveau. Moi c’était, chaque jour : « Hôpital Central, trois cent »… et quand arrivait une voiture dont c’était la direction, le chauffeur faisait un signe de la main pour me dire de monter, ou bien un coup de klaxon… parfois, il se déplace juste vers la droite pour se garer, sans rien dire, et il faut comprendre que tu es bien la personne concernée.
Mon but du jeu était de finir par parler comme les camerounais, pour que le taxi ne puisse pas savoir que j’étais blanche s’il ne regardait pas.
Je crois qu’au bout de deux mois, j’y suis presque arrivée.

La panne.

Non, je ne suis pas morte.
Non, je n’ai pas été embarquée dans une sordide histoire de traite des blanches.
Non, je ne suis pas restée à l’autre bout du monde pour soigner des petits africains.
Non, je ne me suis pas mariée avec un beau camérounais (même si les demandes n’ont pas cessé).
Non, mon avion n’a pas brutalement changé de direction pour me déposer dans une autre contrée exotique.

Bref, je suis bien arrivée. Et j’ai un milliard de choses à vous raconter.

Y’a juste un hic, vous allez pas me croire.
Je sais pas par où commencer.
Vrai de vrai.

J’ai de magnifiques images qui me viennent, des photos que je n’ai pu prendre qu’avec les yeux.

Un gamin qui apprend tout juste à marcher, et qui essaie déjà de porter un sac sur la tête.
Une jeune fille magnifique, des tresses aux talons-aiguilles et robe de soirée, s’engageant dans un chemin en terre au milieu de nulle part.
Une grand-mère en cabas coloré (leurs « boubous »), sac à main sur l’épaule et sac de commissions sur la tête.
L’amie qui m’accueillait là bas en train de danser du bikutsi dans son salon.
Une drépanocytaire à couettes qui me fait un dessin après sa transfusion et son passage en réa.
Un prématuré, ancien 1200g, qu’on sort de la couveuse parce qu’il est assez gros.
Une maman qui m’appelle « docteur ! » en plein milieu du marché.
Le marché justement, avec ses montagnes d’épices, de condiments, son maïs, son kpwem, ses tomates, ses couleurs, ses odeurs, le monde et la vie partout.

Yaoundé et ses sept (seulement sept ?) collines fascinantes. Et ses files de taxis jaune dans des états variables de décomposition, avançant dans un concert de klaxon.
Douala et sa pluie ininterrompue (c’est la petite saison des pluies, dans l’hémisphère sud).
Limbe et son odeur de pétrole, partout.
Kribi et sa plage magnifique, mais sans un seul surfeur sur ses énormes vagues.
Bandjoun, ses montagnes et son froid glacial, de jour comme de nuit (on aurait pu me dire, quand même, qu’il ne fait pas chaud partout, tout le temps, en Afrique).
Bertoua, sa route non goudronnée et ses nuages de poussière rouge.
Et dans tout le pays, les bars et leurs bières plus faciles à trouver qu’une bouteille d’eau.

Voilà, j’avoue : je pourrais vous donner des souvenirs en vrac comme ça pendant des pages et des pages, mais raconter une histoire, ça s’emmêle dans mes doigts, ça veut pas.

Mais j’y travaille, promis.

Trois tasses de thé

Mon cher lecteur, si tu as suivi les billets du blog précédent, tu es déjà au courant : je m’envole dans une trentaine d’heures pour deux mois en Afrique.

Comme je ne suis pas sûre d’avoir le temps et l’accès à internet suffisant pour t’occuper tout ce temps, je t’ai trouvé de la lecture ! Voici donc une histoire qui se déroule dans un autre coin du monde, au sommet des montagnes de l’Himalaya, où un infirmier alpiniste se met en tête de construire des écoles et d’œuvrer pour l’éducation, en particulier des filles, et pour la paix.

4e de couverture :

Voici l’histoire d’un alpiniste bâtisseur d’écoles aux confins du Karakoram, d’un homme qui se bat pour l’éducation des filles et cultive la tolérance et la paix dans le jardin des talibans. Un témoignage qui prouve que même seul, on peut changer le monde.

En 1993, dans les montagnes du Pakistan, l’alpiniste américain Greg Mortenson se perd en descendant du K2, le deuxième plus haut sommet du monde. Il est secouru par les habitants d’un village isolé. Ému par leur accueil et leur dénuement, il promet de revenir pour construire une école. Trois tasses de thé est l’histoire de cette promesse, de sa réalisation et de la façon dont elle a bouleversé la vie de Mortenson, jusqu’à devenir une mission de paix engageant l’image de l’Amérique tout entière. Car aujourd’hui, ce sont plus de quatre-vingts écoles que Mortenson et son ONG Central Asia Institute ont bâties entre Pakistan et Afghanistan, avec l’objectif d’offrir, notamment aux filles, une éducation laïque et équilibrée dans ces vallées où les talibans multiplient les écoles coraniques. Il faut imaginer ce que représente un tel projet dans ces territoires difficiles d’accès, où la route est régulièrement coupée par des éboulements, où les communications ne passent pas, où tout se négocie, du prix du ciment au salaire du maître d’école… Là-bas, les engagements, ponctués de inch’Allah, se prennent autour d’une tasse de thé : à la première, vous êtes un inconnu, à la deuxième, un ami, à la troisième, vous faites partie de la famille. Dans un contexte politique et religieux tendu, rendu ultrasensible suite au 11 septembre 2001, l’Américain Mortenson incarne souvent l’ennemi aux yeux des autorités religieuses et d’une population formatée par les préjugés des mollahs. Sur place, il ne peut que constater les dégâts causés par la politique de son pays : les bombardements qui font fuir les populations, créent des camps de réfugiés dans lesquels on recrutera les futurs extrémistes. Sa propre bataille se mène au côté des habitants, avec leur aide, leur amitié, leur soutien, il lutte pour l’éducation et, à terme, pour la paix. Contre les amalgames, l’étroitesse d’esprit, la peur, la haine, la terreur, il fait fleurir des écoles sur le terreau dans lequel naît habituellement l’extrémisme.

Pour plus d’infos, voir ici :
- Le site du livre : www.threecupsoftea.com
- Le site de l’ONG Central Asia Institute : www.ikat.org
- L’opération “Pennies for peace” : www.penniesforpeace.org
- Et le très beau document “Journey of Hope” qui malheureusement n’est disponible qu’en anglais.

Voilà!
Et si avec ça je n’ai pas occupé ton été, je sais pas ce qu’il te faut.

1e garde aux urgences – partie 2

Bien. Une fois cette petite introduction faite, nous pouvons passer aux choses sérieuses.

Mon tout premier jour là bas, du haut de ma quatrième année, blouse propre, stétho quasi-neuf dans la poche, vingt ans et toutes mes bouclettes, je suis restée muette devant cette cour des miracles.
A l’accueil, un papi tout maigre, allongé bien à plat, les yeux aux plafonds, attend sa place au bloc pour une prothèse de hanche depuis douze heures. Douze longues heures sur un brancard. Seul. Sans plus savoir où il était, pourquoi, comment. Mutique. Perdu.
A côté, une jeune fille en probable colique néphrétique (frénétique, donc) pleure silencieusement en se tordant de douleur sur son brancard. Pas de perf’. Probablement pas d’antalgiques plus forts que le Doliprane®, donc.
Dans les box, une vieille dame gémit. Un coup d’œil à son dossier : « rétention aigue d’urine ». Le médecin auquel j’ai demandé pourquoi elle n’était pas sondée me répondra « Parce que j’attends qu’elle fasse pipi toute seule ». Il attendra pendant toute ma garde, elle ne fera jamais pipi.
Pour couronner le tout, au loin, une femme hurle à la mort. Probablement attachée à son lit dans un couloir sombre et en pleine crise « d’agitation aiguë », comme disent nos bouquins. Elle ne s’arrêtera pas pendant plusieurs heures. Environnement sonore du plus bel effet.

Bon. Si les infirmiers de mon service de réa m’appellent Bisounours, c’est qu’il y a bien une raison : je suis d’une sensiblerie extrême et je voudrais que toute douleur soit prise en charge avec plein d’anti-douleurs qui sont là pour ça.
A défaut de pouvoir faire mieux, je passerais bien des heures à tenir la main d’un papi dément pour lui rappeler où il est toutes les cinq minutes.
Et je suis conditionnée par mes bouquins et mes gardes en psy donc je voudrais calmer instantanément toute agitation aiguë avec une « chambre seule et bien éclairée », des médicaments qu’ils sont bien, et une prise en charge spy adéquate.

Si la prise en charge idéale n’existe que dans les bouquins, la réalité, elle, m’éclatait violemment à la gueule.

Du coup, j’espère vraiment pouvoir faire de la pédiatrie avec mon classement au concours : si je dois retourner dans ces urgences adultes, je ne suis plus très sûre de ne pas finir tout à fait folle. Alors que chez les enfants, la prise en charge de la douleur, c’est sacré, les pédopsy sont à proximité (suffit de savoir où ils prennent leur café), et les gamins sont rarement complètement seuls et perdus dans les couloirs de l’hôpital. *

Vers vingt heures est arrivé un grand garçon, très jeune, très maigre, menotté, encadré de deux policiers et la tête en sang. Bon, « faîtes-moi-voir ça », a dit ma co-externe, une grande de sixième année qui m’a accompagnée toute la journée. Oui, parce que dans ce grand fourre-tout des urgences, trouver un « sénior » disponible relève parfois (souvent) de l’exploit. Alors on applique à la lettre le « compagnonnage », une fierté des hôpitaux français, lointain synonyme de « démerdez-vous les jeunes ».

Ma collègue a donc inspecté la plaie, cinq ou six centimètres sur le cuir chevelu, et m’a demandé : « Tu as déjà fait des points ? ». Cruche que je suis, j’ai répondu : « Non. Mais j’ai déjà vu faire ! ». Ce qui était vrai, je n’avais jamais fait de point, ni sur une compresse ni sur un pied de port, ni même sur un patient endormi au bloc. Mais qui te met un peu dans une drôle de situation par rapport au patient. En l’occurrence un jeune de 16 ans, tremblant déjà de toutes ses feuilles, clamant à qui voulait l’entendre que c’est les flics qu’y ont tapé dessus, et hurlant le martyre dès qu’on approchait à moins d’un mètre de sa plaie.

On s’est donc installé dans le box de suture, les policiers gardant l’entrée.
Bétadine rouge, sérum phy, compresses, bétadine jaune, j’ai soigneusement désinfecté ma première plaie.
Protestations du patient.
« Mais faut bien que je désinfecte ! »
« Oui mais ça fait super mal là, madame ! »
Ouais, c’est moi qu’on appelait madame, d’habitude je râle mais là, j’étais trop concentrée. Parce qu’une fois la plaie vaguement désinfectée, on se rend compte que l’endroit où on devrait planter l’aiguille se retrouve en plein dans les cheveux.
J’ai donc essayé de dégager les berges de la plaie aux ciseaux, et mis des petits bouts de cheveux mal coupés plein la plaie, forcément. Depuis, j’ai essayé la tondeuse, et même la vieille technique du scalpel pour tailler bien à ras. Ben c’est tout pareil, hein.
J’ai fini par mettre mes gants stériles, installer le champ bleu pré-troué avec son collant qui ne colle jamais sur la tête, évidemment, et injecter le produit pour l’anesthésie locale, la xylocaine (si quelqu’un sait d’ailleurs comment ouvrir ces flacons sans perdre un doigt, je lui serai éternellement reconnaissante).

Cris et agitation sous le champ. « Mais putain c’est quoi ce truc ! »
« C’est le produit pour calmer la douleur, je fais quelques piqures autour de la plaie, et après vous ne sentirez plus rien ! »
J’ai du piquer une dizaine de fois, ça a été dix cris pareil.
Puis j’ai sorti de ma boite à suture une pince en plastique qui n’a jamais du pincer quoi que ce soit, et pris maladroitement mon aiguille avec un porte-aiguille qui ne porte pas plus que la pince ne pince. Le fil de trois bons mètres de long s’est mis à pendouiller gaiement hors du champ stérile, et j’ai commencé à me demander comment recoudre une plaie qui dégouline de xylocaine et saigne en nappes épaisses sur des berges déformées par mes injections répétées.

Bon, tentons le coup, je plante mon aiguille comme j’avais « déjà vu faire ».

Braillements sous le champ. « - Non mais z’êtes folle ou quoi ? »
« - Bougez pas, bougez pas ! Ca vous fait encore mal là ? »
« - Un peu que ça fait mal ! »

J’ai remis mon produit anesthésiant, encore, plein, en profondeur et en superficie. Et attendu que ça agisse, un peu mais pas trop non plus. J’ai fait les choses avec plein d’application, aussi bien que peut le faire une externe novice quand elle veut réussir sa première couture, que y’a pas de vrai médecin à côté et que le patient fait des bonds à chaque point.

Et le fameux produit n’a jamais voulu anesthésier comme on lui demandait. Même pas un petit effet placebo de rien du tout. J’avais un gamin sous le drap, bon comédien ou vrai martyre, je ne saurai jamais, qui a gueulé, juré et pleuré pendant tout le temps que j’ai passé à lui recoudre la tête et à m’embrouiller les fils dans ses cheveux mal coupés.

On a trouvé un médecin sénior pour contrôler mon travail, signer le certificat médical initial de coups et blessures rédigé par ma co-externe**, et laisser partir le patient.

A ce stade, j’étais déjà suffisamment décomposée d’avoir fait souffrir un gosse.
Et puis, j’ai appris plus tard que cet anesthésique local qu’on nous laisse manier, il y a une dose maximale à ne pas dépasser, que je ne connaissais pas.
Qu’il faut bien aspirer avant de le mettre parce que s’il passe dans la circulation sanguine, il a des effets indésirables, ce que je ne savais pas.
De petits effets indésirables comme  des convulsions ou des arrêts cardiaques.
Qu’il y a des signes avant-coureurs qu’on peut rechercher, mais que je ne connaissais pas.

Et donc qu’en plus d’avoir fait hurler mon patient, ce qui nous a peut-être traumatisé tous les deux mais reste surmontable, j’ai utilisé un produit potentiellement dangereux. Sans surveillance, sans connaissances.
Et qu’il y a tous les jours des externes qui font la même chose dans ce même box.
Sous la responsabilité de chefs qui sont au courant, nous racontent leurs meilleures anecdotes d’accidents de xylocaïne en déconnant, et nous apprennent les bases APRÈS nos premiers points.
Et continuent évidemment à nous laisser nous démerder seuls avec les patients, les sutures et les produits.

Ça ne leur pose aucun problème.

* En fait, si, ça arrive. Bisounours, mais pas totalement non plus.
** Dans nos cours, les certificats médicaux devraient être rédigés par des médecins thésés.

1e garde aux urgences – partie 1

Ça fait un moment que je voulais raconter cette histoire. Alors même si Jaddo a déjà raconté la joie des points de suture ici, et que l’infirmier a parlé des urgences par là, j’avais envie d’en rajouter une couche avec le récit de ma première garde aux urgences.
Et puis comme c’est long, avec une looongue introduction, ce sera en deux parties.

Pour commencer, il faut savoir que dans la ville où je suis, il y a plein de services d’urgence. Des urgences de cardio (plusieurs), des urgences de médecine (plusieurs), des urgences pour les trucs très graves et des urgences pour les trucs moins grave, des urgences rien que pour les plaies de la main, des urgences ophtalmologiques, des urgences de gynécologie, des urgences de pédiatrie, des urgences « pour adultes où-tout-est-mélangé ».

Les externes font office de petite main d’œuvre dans tous les services ci-dessus, ou presque. Répartis selon un nombre et un ordre qui doit bien avoir eu une justification, un jour, mais que tout le monde a oublié. Pour un salaire dérisoire sur lequel je m’étendrai une prochaine fois. Et un jour de ma quatrième année, au gré des affectations, je me suis retrouvée de garde dans les urgences « fourre-tout ».

Dans ce service, il y a donc des gens qui arrivent pour des pathologies médicales, et qui sont vus par des médecins. Parfois par un externe, mais le plus souvent directement par le spécialiste de garde dans la spécialité en question. Un problème neuro, on appelle le neurologue. Un problème cardiaque, on fait un ECG et on envoie en cardiologie. Un problème infectieux, on y fait des prélèvements dans tous les sens et on appelle un interne de médecine pour qu’il lui trouve une place dans un service adapté. C’est à peu de choses près le même cinéma pour tout le non-chirurgical. C’est pas compliqué en théorie, dans la pratique c’est un joyeux bazar pour tout le monde, mais ça a toujours fonctionné comme ça, alors personne ne voit pourquoi ça changerait.

Pour les gens qui ont peut-être quelque chose de cassé, ou une plaie à recoudre, on rentre dans le domaine des spécialités chiiiiruuurgiiicââles, la procédure change : c’est forcément en deux étapes : d’abord l’externe pour dégrossir les choses, prescrire les premières radios ou faire les premiers gestes, puis le médecin ou l’interne de chirurgie pour décider de la conduite à tenir, souvent pour faire sortir le patient, parfois pour l’opérer ou pour jeter un rapide coup d’œil sur les points de l’externe.

Quand tout est mélangé, médical et chirurgical, c’est un joyeux bordel.
J’avais déjà vu ce que pouvait donner une foule de patients hurlants, pleurant, puant, criant, jouant, râlant (oui, vous avez trouvé : en pédiatrie), mais le chaos se limitait alors plus ou moins à la salle d’attente.
Là, c’était complètement différent.

La salle d’attente pouvait être pleine à craquer ou n’avoir que deux personnes dont une fumant tranquillement sa clope à l’extérieur, l’intérieur du service avait toujours l’air de sortir d’une catastrophe naturelle. Il s’y croisait dans un désordre improbable les petits vieux et leurs fractures en tout genre, les jeunes alcoolisés de la veille, les clodos, les déments, les patients déambulant avec leur pied à perfusion, les accidentés de la route, les bobos qui n’ont rien, les malaises non étiquetés, les accidents de travail, les accidents de glandage (copyright Kaliuccia).

Répartis aléatoirement dans trois espaces : le pompeusement nommé « accueil » (6 lits en rang d’oignon, paravents offerts), le moins célèbre « couloir » avec ses brancards s’étendant le long du mur, plus ou moins remplis selon l’affluence (pas de paravent, draps en option, pour faire pipi c’est sur le bassin devant tout le monde), et la « salle » avec des lits en vrac, mais aussi des « boxs » avec un semblant d’intimité et même une porte qui ferme (grand luxe), des salles de sutures, des salles de plâtre, des salles de consultation.

Je ne sais pas si quelqu’un a compris quelque chose, moi j’ai commencé à me repérer seulement après ma 3e garde dans ces lieux. Ce qui veux dire que pendant 3 x 24 heures, je me suis perdue dans le service, amenant mes patients dans la salle de plâtre au lieu de la salle de suture, dans le box ORL au lieux du box de consultation, que je tournais sur moi-même dans le couloir avec mon appareil à ECG pour trouver le box 12, perdue au milieu des brancards…

Mais cet ordre bien établi permet parfois une répartition des rôles judicieuse. Par exemple, s’il y a un manque de personnel (et vous savez que l’hôpital ne croule pas sous le personnel en surnombre), en l’occurrence de brancardiers, et bien les brancardiers présents ne s’occupaient du transport des patients que pour « l’accueil » et « le couloir ». Pour « la salle » et tous les petits box annexes, on pouvait se démerder ourselves. Externes, infirmières et médecins, tous étaient donc réunis dans un brancardage joyeux et confraternel, pour le seul intérêt du patient. C’est beau, non ?

J’ai donc appris que la désorganisation est un symptôme psychiatrique très répandu dans le service, que le brancard à amener à la radio est une patate chaude qu’on se refile allègrement, que les radiologues ne sont jamais prêts à prendre nos patients, pourtant poussés avec amour dans les couloirs.
Et bien sûr, je me suis rendue compte à cette occasion que pousser un lit n’est pas une faculté innée, et que de s’y entraîner dans les couloirs de l’hôpital, entre un virage mal négocié et un extincteur qui avait le malheur de se trouver sur mon passage, est une expérience pour le moins riche en rebondissements (du patient).

Pendant les travaux…

Petit aparté entre deux articles :
Comme vous l’avez sans doute remarqué, ce blog est tout beau, tout propre… et en plein aménagement.
J’étais tellement impatiente de changer de décors que les cartons sont encore à peine déballés, les liens mal rangés, les articles… ah ben en fait LE article est tout seul et heureusement il y a tous vos chaleureux commentaires pour lui tenir compagnie.
Merci beaucoup de cet accueil, et en attendant que je finisse de tout mettre en ordre, que je comprenne à quoi correspondent toutes ces options (et que je trouve comment changer la police des commentaires qui fait rien que de m’énerver), vous pouvez aller lire mes anciens écrits ici.
Ou bien me coacher pour mes premiers pas sur wordpress, mais je vous préviens, il faudra une bonne dose de patience !

Je ne désespère pas d’arriver à quelque chose qui me plaise, à vous de me dire ce que vous en pensez.

Live report de mes exploits (ou pas)

Note préalable : Cher lecteur non médecin, pardon d’avance pour tous les termes infâmes que je vais employer, pour tous les noms d’oiseau des maladies que je vais même pas expliquer, comme une malpolie. C’est juste que c’est déjà très long. Mais je réponds à toutes les questions avec plaisir dans les commentaires.

800 tables et chaises en rangs d’oignons. Un hangar immense, sombre, froid. Un fond sonore de brouhaha stressé, et quelque part au milieu, mon neurone, mes bouclettes et moi. Face à une table toute petite et bancale, 3 cahiers de réponses, deux feuilles de brouillons, et bien alignés, mes quatre stylos noirs, mes blancos, mes souris, mes stabilos, ma montre, ma bouteille d’eau. Tout est prêt.
On y est.
Trois ans de boulot sérieux, de stages, de cours, de fiches – les plus belles fiches du monde, soit dit en passant – de bouquins, de cas cliniques, de surlignage intempestif. Un an d’entrainement intensif avec mes deux groupes de sous-colles et mes fidèles sous-colleuses. De bloguage à moitié, d’absence de soirées, de tas de petits trucs sur lesquels j’avais tiré un trait, de formatage de cervelle, et je suis là, à l’aboutissement de ces efforts, toute petite avec mes bouclettes face à cet écrasante évidence : comme 7000 gars et filles de toute la France, je vais jouer mon avenir sur les prochaines heures.
Je fais pas la maligne.

Notre responsable de centre se présente. Il a l’air très vieux, il a les cheveux très blancs, parle lentement, nous demande de patienter. On patiente. Le silence est pesant, mais je ne me sens pas stressée, c’est pas normal. Je me sens vide, fatiguée et vide. Je me repasse mentalement les bons conseils des copains, « se battre jusqu’au bout ». Mais j’ai pas la force pour me battre, là, tout de suite. Arrivée à l’échéance, je sais même pas si j’ai l’envie ! Bientôt devant ma copie, je vais faire comme toutes les autres fois, mettre ce que je sais, et espérer que ça marche, mais je vois bien que j’ai déjà fait une erreur en étant trop calme.
J’ai l’impression d’être un marathonien qui s’arrête de courir 100 mètres avant la fin.

Le téléphone du responsable sonne. Une sonnerie comme dans mes vagues souvenirs de Matrix : retentissante, seule dans le silence. C’est le signal parisien. Les sujets arrivent devant nos bureaux, et c’est le top départ.
A la lecture des trois dossiers, tout mon trop-calme se barre vite fait : Qu’est-ce que c’est que ces sujets à la con ? On m’avait promis du classique, j’avais fait toutes les annales trois fois, et qu’est-ce qu’on nous sert ? Un sujet de psy avec dans l’énoncé, des éléments de trois pathologies différentes ?! Un sujet de néphro complètement batard avec un monsieur qui fait pipi du sang depuis 20 ans, et tout à coup arrive avec des œdèmes de partout et une créat à 860, et amuse-toi avec ça ?! Une femme enceinte, la meilleure, en pré-éclampsie à 35 semaines d’aménorrhées, avec un énoncé d’une page et des questions où ils demandent trois mots. Mais qu’est-ce que c’est que ces conneries ? Quels abrutis ont pu pondre, relire, corriger, envoyer à la banque, retenir des trucs pareils ? PUTAAAAIN.

Ok, ok, repris à froid, ces dossiers n’étaient peut-être pas si débiles que ça. Peut-être que c’est juste moi qui ai complètement paniqué, devant mon tout premier sujet de ma première épreuve, à perdre 20 minutes avant de commencer à écrire mon premier mot. Peut-être que du coup, j’ai pas pris le temps de comprendre que la femme enceinte n’avait pas forcément un truc uniquement de femme enceinte, et que mon neurone unique de blonde, pas suffisamment préparé aux cas un peu tordus, s’est pris les pieds dans le tapis tout seul. Peut-être bien, oui.
Dans tous les cas, j’ai galéré sa mère et maudit le CNCI* sur douze générations, je suis sortie folle de rage et bien décidée à le faire savoir au monde entier.
Le con de marathonien, il a trébuché en marchant, il a tellement honte qu’il insulte les cailloux et se remet à courir.

Bon.

Lendemain, 6h30, je pouvais même plus compter sur ma colère pour me donner des ailes et il a fallu m’extraire du lit au pied de biche. Non mais c’est pas humain, des heures pareilles.

Comme hier, il fait 30 degrés dehors et  -15 à l’intérieur. Comme hier, je bricole un truc pour caler ma table bancale, qui restera bancale quand même. Je suis une grande bricoleuse.
Le surveillant qui nous distribue les copies cafouille un peu avec les sujets, mais ce n’est pas le seul. Je me demande où ils les ont recruté.
Et puis la sonnerie sonne, je découvre les sujets. Et là – mais quelle ABRUTIE je peux être – je souris. Une uvéite antérieure aigue révélant une spondylarthrite ankylosante, cher lecteur non médecin, ça te parait être du chinois, mais c’est un cas qu’on a vu une centaine de fois, qu’on connait par cœur, que j’avais même presque pas à réfléchir et que je pouvais réciter mon cours dessus comme j’aime.
Enfin, dans la vraie vie, j’aime bien réfléchir, me prendre le chou pour savoir dans le détail ce que peut bien avoir un patient, même si c’est pas typique et que ça demande plus qu’un neurone de blonde. J’agite mes connaissances, je secoue soit mes collègues soit mes profs soit le web si j’ai des questions, je fais une zoulie synthèse dans ma tête et sur le papier.
Mais là, dans un concours où tout se joue au mot-clé près, j’étais trop contente de pouvoir mettre plein de trucs que je savais être bien.
Le troisième dossier, ce sera fastoche aussi, un séropositif qui convulse, chez qui on trouve une toxoplasmose cérébrale. Trop facile. Et le second : de la Pédia ! Pour moi, quel bonheur, de la pédia.
A l’aise blaise.
Alors je me mets à essayer de rédiger ce cas. Alors, ce gamin de 2 mois, qu’est-ce qu’il a ? Non mais c’est vrai ça, qu’est-ce qu’il peut avoir ? Putaaaaain, mais c’est quoi ce truuuc ? Mais pourquoi j’ai dis que c’était facile la pédia ? Je comprends pas-je comprends pas-je comprends pas. C’est presque comme une bronchiolite, mais c’est bizarre. Et puis c’est pas une coqueluche, c’est pas fébrile une coqueluche. Bon, je vais mettre ça quand même, je sais pas quoi mettre d’autre, t’façon. Et cette radio, mais qu’est-ce que c’est ? Il serait pas un peu gros, le cœur ? Mais putain je sais paaaaaas.

Bref, je passe au troisième. Au séropositif tout facile. Pour le coup, je sais tellement de choses, que j’ai envie de tout mettre. La prise en charge des convulsions  jusque dans les moindres détails, la description de l’imagerie cérébrale sur une page … Je gère mon temps affreusement, et à 10 minutes de la fin, il me reste trois questions énormes. Et c’est à ce moment que j’ai une horrible illumination. Je sais ce qu’il a, le mioche de tout à l’heure. Une myocardite virale. C’est un diagnostic différentiel de la bronchiolite, ça donne un gros cœur et un gros foie, y’a des signes de virose associé. C’est ça. Et j’aurai pas le temps de le mettre. En plus de pas avoir le temps de finir mon super-dossier-VIH.
Je suis déconfite.

A la pause, j’essaie de me faire une séance de psychothérapie de groupe / débriefing avec les collègues. Ce qui marche moyennement. Je pleure un peu en me disant que ça ira mieux après. Tu parles.

La dernière session de dossier passe très vite. Je crois que mon cerveau est allé faire un tour ailleurs.
Je fais attention à des détails comme la minuscule araignée rouge qui se baladait sur mes copies, le balancement de la table au rythme de mes écrits, le ton de la voix des annonces au micro. Pas les détails des dossiers, évidemment.
C’est une après-midi à thème dyspnée, dans les dossiers : version tabagique avec OAP** (que j’ai oublié de traiter, le dossier était bizarrement fichu, je me suis concentrée sur l’ECG et j’ai oublié le reste), version femme-à-5g-d’hémoglobine avec endocardite (La fourbe était allergique à la pénicilline. Je savais pas quoi mettre comme antibio. J’y ai mis des C3G. Je suis foutue.), et version mésothéliome (z’auraient pas pu trouver encore plus tiré-dans-les-coins, non ?). Je crois que je n’ai vraiment compris qu’à ce moment là comment j’aurais du travailler ces six derniers mois. Je crois que j’ai compris comment j’aurais dû apprendre à raisonner, sur quels dossiers j’aurais dû m’entrainer.
C’est dommage, c’est juste un peu trop tard.

Voilà. Après ces folles aventures, y’a bien eu une dernière demi-journée, mais c’était de la lecture critique d’article. Que j’avais bien bossé et qui s’est bien passée, donc je n’aurai pas à râler, c’est de suite beaucoup moins intéressant. Mais si tu es mordu d’articles médicaux, cher lecteur, sache que c’était une étude un peu vieille sur les bêtabloquants chez l’insuffisant cardiaque, BASIC II, et que j’ai bien pensé à grange blanche.

Voilà voilà, tu sais tout cher lecteur. Le verdict du classement tombe en juillet, mais moi je serai déjà partie far away pour oublier que ça c’est si mal passé, et me remettre en tête que je vais être médecin, avant tout, et que ce sera vraiment bien.
Oui, parce que c’est un concours que même si tu le rates, tu peux être médecin. D’ailleurs, ça s’appelle plus concours, ça s’appelle « Epreuves Nationales Classantes », pour bien dire qu’on ne se préoccupe plus à ce stade que de classer les 7000 étudiants, pour organiser le choix de la future spécialité (la médecine générale étant bien sûr maintenant une spécialité comme les autres).
Pour en arriver là, tu as déjà tout validé dans ta fac, tous les examens pendant 6 ans. Tu as eu un module qui avant te donnait le droit de prescrire et qui garde encore un peu de symbole, même si on a essayé de le fondre dans le reste du programme.

Alors même s’il s’avère que j’ai autant raté que je le crois, je serai médecin.
Peut-être pas dans la spécialité que je voulais, peut-être pas dans la ville que je voulais.
Mais je n’ai pas le courage de recommencer une année à m’abrutir comme une décérébrée sur des cas cliniques. Et il est hors de question de prolonger mon externat d’un jour de plus pour augmenter mon expérience du secrétariat médical et de l’observation-qui-sert-à-rien, tant les stages où l’avis de l’externe influence la prise en charge peuvent se compter sur les doigts d’une main dans tout un hôpital universitaire. Et je ne veux plus de cette frustration qu’il y a à prendre en charge son patient, partir à la fin de la visite du matin, et se rendre compte le lendemain de tout ce qui a été fait l’après-midi en notre absence. J’ai hâte de pouvoir goûter à cette vraie vie dont on m’a tant vanté les bons côtés et que je regardais jusque là  avec envie depuis mon bureau.

Pour un tas de raison, donc, passons à autre chose, et avançons un peu.

D’ailleurs, tu as vu, je change aussi d’adresse pour le blog. C’est joli ici, qu’en penses-tu ?

* CNCI : Centre National des Concours de l’Internat. Le truc qui organise ces fameuses épreuves, donc.
** J’avais dit, que ce serait des mots barbares, hein. Désolé.