Dans la série « Urgences »…

Bon, pisque même Jaddo se remet à poster, y’a pas de raison…

Service des urgences pédiatriques. 2e jour de stage. Toujours en pleine Afrique Centrale.
C’est la ènième ponction lombaire de la journée. Je ne les ai pas comptées, ça fait peut-être huit, ou dix, aucune idée. Moi qui n’avais pas réussi ma première PL en France (pour mon baptême, c’était chez une patiente de réa, intubée ventilée, donc sur le côté, obèse de surcroit), je n’en ai encore raté aucune ici.
Faut dire que les conditions de réalisation sont plus rudimentaires.
Sur un plateau rendu stérile avec un peu d’alcool et une allumette pour faire flamber le tout, des gants évidemment non stériles, du coton imbibé d’alcool pour l’asepsie cutanée, une seringue de 10cc dont l’aiguille servira pour la PL et le tube, préalablement désadapté du piston, pour recueillir le prélèvement.
Un bout de sparadrap en guise d’étiquette pour l’identification du patient.
Le patient justement, un gros poupon de 9 mois, se débat tant et plus pendant qu’un infirmier costaud essaie de le maintenir dos rond sur le brancard de mon box. Il est tout nu, les fesses sur le pagne de sa mère, un joli tissu qui va nous faire office de drap. Il est 15h, on n’a plus de drap propre dans les urgences, normal.
Si j’étais exhaustive, je vous décrirais bien le pipi hématurique qu’un patient précédent avait laissé sur les murs, les fourmis dans le lavabo cassé qui nous servait de poubelle, et l’unique point d’eau du service, dans une autre salle, où on se lavait les mains au lave-vaisselle dilué. Mais je vous dégouterais d’emblée, ce n’est pas le but. Je suis sûre que comparativement à d’autres endroits, on n’est pas mal lotis.
Je prends mes repères. Mon Dieu que je déteste faire des PL sur les gros bébés comme ça, avec les épines iliaques fondues dans la graisse, et les épineuses plus épineuses du tout.
Je pique. Ce qui est pratique, c’est qu’on ne va s’encombrer d’aucun analgésique ici. Le « para » c’est pour la fièvre, l’emla ça n’existe pas, le meopa non plus, même les solutions sucrées pour les nouveau-nés ne sont pas utilisées. Et on met les mamans dehors pendant le geste.
L’enfant hurle et le liquide eau de roche jailli en un magnifique jet sur ma blouse. Vite, je récupère une vingtaine de gouttes dans le tube de la seringue, sans oublier d’en boucher l’orifice avec mon doigt.
En ressortant mon aiguille, j’ai souillé mon prélèvement avec une goutte de sang. Ça avait bien commencé pourtant, je suis déçue. Mais on va analyser ça quand même.
« Maman bébé ! » (c’est comme ça qu’on appelle les mamans). « Vous allez payer ce bon d’examen à la caisse, c’est cinq-cents francs, d’accord ? » « Ensuite, vous montez au labo, au premier étage, et vous redescendez avec les résultats ».
Bien sûr, on n’a pas la culture du LCR. Si on la veut, faut envoyer les prélèvements au centre Pasteur. Et je crois que ça coûte un peu cher, pour la famille. On se contente de la cytologie (hématies, leucocytes.) et de la coloration de Gram. Et c’est vrai que c’est souvent suffisant. En deux mois, je n’ai pas vu une seule méningite, pour un nombre de suspicion impressionnant.
On relit mon observation avec le médecin. On pose le diagnostique d’Accès Palustre Grave, avec comme critère de gravité, au choix, l’anémie sévère, les signes neurologiques dont les convulsions, l’ictère, l’hématurie… je ne sais plus ce qu’il en était pour ce patient, j’ai eu tous les cas de figure. Plein de fois.
On met en place le traitement, la quininothérapie. Là aussi je rigole. En France, on emploie la Quinine avec un nombre infini de précautions, on surveille la glycémie, le iono, les signes de surdosage… on fractionne en /8 heures.
Ici, c’est 12,5 mg/kg/12h à passer en 4h dans 10cc/kg de glucosé 10% pour tous les gamins, c’est pas compliqué. On n’a pas d’appareil pour les glycémies (y’en avait UN en Néonat. Mais y’a plus de bandelettes. Personne ne sait ni depuis ni pour combien de temps). Le iono coûte trop cher et met au moins 3 jours à arriver si on le veut vraiment. Et puis de toute façon, disent les médecins, on n’a eu aucun accident avec ce protocole !
(Par contre dans les campagnes, les infirmières, non supervisées par des médecins, l’appliquent sans adapter la dose de glucosé, je me demande quelles surprises ils doivent avoir…).
On écrit enfin des paramètres de surveillance qui ne seront jamais surveillés, histoire d’être en accord avec ce qu’on a appris : fréquence cardiaque, respiratoire, température, coloration des urines, état neurologique…
Puis signature de l’étudiante (moi), du médecin, tampon, et au suivant.
Ça défile, comme ça, toute la journée. Des petits, des grands, des maigres, des gros, des vraies urgences, des non-urgences… Beaucoup, beaucoup d’anémies sévères. Des transfusions à la pelle. Des décès aussi, quelques-uns. Quand l’enfant est arrivé trop tard, qu’il est resté trop longtemps « au village » avec son anémie, et qu’il nous arrive déjà mort (souvent. Certains croient même qu’on peut ressusciter les enfants.) ou presque.
Quand ce n’est pas trop tard (traduire : quand le gamin respire encore), le petit monde des urgences, habituellement débonnaire, tranquille, s’agite tout à coup : on se passe les bons de demande de sang, on cherche le groupe sanguin, on monte nous-mêmes au labo, on fait l’ordonnance pour avoir le matériel pour placer une voie veineuse, on place du glucosé en attendant la poche de sang…
Bref, on se remue le derrière, pour une fois.
Non, parce que sinon, c’est quand même assez curieux, cette démarche nonchalante commune à presque tous mes collègues, en presque toute circonstance. Ils prennent leur temps, nettoient leurs otoscopes avec une application déconcertante, restent scolaires jusque dans les observations où les externes rédigent avec des phrases et des courbettes  « Nous avons reçu ce jour en consultation un patient de 2 ans et 7 mois, de sexe masculin, aux antécédents personnels de drépanocytose, ne dormant pas sous moustiquaire, présentant à l’examen clinique un problème respiratoire avec tirage, … etc »… quand moi je ne sais plus écrire que par tirets depuis que j’ai bossé l’internat : « NRS 2 ans 1/2, garçon, drépanocytaire connu, 0 moustiquaire. Examen clinique : Détresse respi (Tirage +, …) etc ».
Je dois être restée au rythme européen, vouloir faire les choses vite et bien. Ça veut pas dire que j’y arrive tout le temps, cela dit. Mais au moins je vois plein de patients.
Bon, il y a quand même une catégorie de patient pour lesquels je ne sais pas faire vite, ce sont les nouveaux né. L’observation d’un nouveau-né, c’est d’une longueur déprimante. Ce serait facile de se dire qu’un petit bout de mois d’un mois de vie a moins d’un mois d’histoire à raconter… et bien c’est faux.
Vraiment très très faux.
Il faut tout savoir de la maman aussi. Depuis la date des dernières règles, le déroulement de la grossesse, les consultations de suivi, les prophylaxies diverses et variées, les traitements pris, les sérologies et leurs dates, l’accouchement, l’aspect du liquide amniotique, l’état de l’enfant à la naissance, jusqu’à l’histoire du problème actuel.
Souvent, c’est encore plus compliqué que ça, on se retrouve avec le bébé, le père et la sœur de la mère, sans le carnet de suivi, et on joue aux devinettes :
– Vous savez si elle a eu une sérologie VIH ?
– La maman ou le bébé ?
– La maman.
– Ah ! Euh …. une quoi ?
– Une sérologie VIH. Vous savez, la prise de sang pour savoir si elle a un virus qu’on appelle le virus du sida, ou VIH. Je suis désolée de vous demander ça mais c’est très important pour soigner le bébé.
– Ah, euh, elle a eu un truc oui, on lui a pris du sang.
– C’était quoi ?
– …
– C’était quand ?
– Ah, ça, je sais pas. (S’adressant au papa en dialecte local) : Tu sais toi ?
– (Le papa) : Quoi ? (Suivi d’un charabia de dialecte local, que même si vous en apprenez un, il y en a environ 200 autres qui co-existent dans ce pays).
Réexplications. Pour au final : « Mais j’en sais rien, moi ! »
Question suivante…
Pour mon premier nouveau-né, donc, je me fais aider d’un des médecins des urgences pour être sûre de rien oublier. Révisant au passage mes items 23 et 193, pour les connaisseurs.
C’est une suspicion d’infection néonatale précoce. Il faut hospitaliser l’enfant. Nous essayons de convaincre le père : la maman a eu une césarienne, elle est encore sur la table d’opération, dans un hôpital bien loin d’ici, et on réclame déjà des sommes astronomiques aux parents alors que l’hospitalisation de la mère est loin d’être terminée.
C’est le gros problème ici, l’argent. Le système de santé est complètement désorganisé. Chaque infirmier issu d’une formation non contrôlée par l’état peut par exemple ouvrir son centre de santé, dépouiller les parents de leurs Francs CFA en consultations / examens / traitements inutiles voire dangereux, puis les référer à notre hôpital pour une meilleure prise en charge. On se retrouve, dans la plupart des cas, avec des enfants vus trop tard et des parents sans le sou.
Pour les mères qui accouchent, c’est encore pire. Elles arrivent, souvent sans suivi ou presque, sans échographie prénatale, sans sérologie récente, sans rien, quand l’enfant est sur le point de sortir. Quand il faut une césarienne, généralement on la fait avant de savoir si les parents ont les moyens, parce que c’est urgent. Et après, on réclame les sous à la famille, et surtout, surtout, on garde la femme en otage dans l’hôpital jusqu’à ce qu’elle ait fini de payer.
Ce n’est pas une légende. J’ai vu une de ces femmes, gardée un mois avec son bébé dans la pièce réservée aux mauvaises payeuses. Son mari était parti avec tout l’argent qui lui restait en lui promettant de revenir avec beaucoup plus. Sa mère, à la maison, s’occupait des enfants plus grands et n’avait rien à avancer. Je ne sais plus comment elle a réussi à sortir. Peut-être qu’elle s’est enfuie. Beaucoup essaient.
Nous étions donc avec ce papa qu’on suppliait de rester, de donner toutes ses chances à son enfant. Petit à petit, la facture s’allongeait : le matériel pour le cathéter, les antibiotiques, la NFS, l’hémoculture… On mesurait tous nos gestes, on surveillait nos prescriptions, on pesait le pour et le contre de chaque examen, de chaque soin, plusieurs fois.
La ponction lombaire est-elle vraiment nécessaire dans ce contexte ? Et l’ECBU ? le cathéter peut être périphérique plutôt qu’ombilical ? Et dans les antibios, combien coûte une ampoule d’ampicilline ? Et une ampoule de genta ?
Et la cimétidine ? Et la sonde naso-gastrique ?
J’espère que quand je travaillerai en France, j’apprécierai chaque seconde ce confort d’être dans un pays « riche ». Quelque soit l’état de notre sécurité sociale, c’est quand même merveilleux de se demander seulement si un examen est bien indiqué ou pas, sans devoir absolument évaluer le coût à la charge des parents, au risque de ne pas pouvoir soigner l’enfant.
Plusieurs fois, il a soupiré en recevant nos ordonnances. Tergiversé un peu. Est-ce que c’est bien indispensable ? Est-ce que je dois faire vraiment ça aujourd’hui ?
On hochait la tête. S’il insistait, on argumentait. « Il faut faire bien le traitement, je vous promets. S’il le suit bien maintenant, après il ira mieux, il ne vous embêtera plus. Sinon ça peut trainer encore très longtemps, vous allez payer encore de plus en plus cher.
Et puis, de toute façon, il est installé maintenant. Vous voyez comme il est mieux, sous la radiante, avec l’oxygène ?».
Il a accepté de rester pour la nuit, d’attendre le médecin de néonat’ qui serait là le lendemain, pour en discuter avec lui.
Une nuit. Une petite victoire.
Et je suis retournée aux urgences.
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A propos openblueeyes

Apprentie docteur en pédiatrie.
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13 commentaires pour Dans la série « Urgences »…

  1. antique dit :

    bravo, c’est magnifique
    belle leçon
    beau partage
    et à coté, jaddo et son dernier billet…on croit rêver du décalage !
    merci

  2. Barbara dit :

    merci, pour le partage

  3. Gélule dit :

    J’ai fait un seul petit stage en zone tropicale, toute jeune externe donc avec beaucoup moins de responsabilités que toi, mais on s’en rappelle toute sa vie des examens limités, des installations rudimentaires, et surtout on mesure toujours après la facilité avec laquelle en France on déroule la liste des examens complémentaires et autres surveillances bio sans avoir la moindre idée de ce que ça coûte en vrai… alors peut-être pas à chaque seconde, mais certainement plusieurs fois par semaine tu auras une pensée pour ce que tu as vécu là.
    Dans la série « ça n’a rien à voir », le choix est fait? C’est pédiatrie alors??

  4. LaurenceB dit :

    Quand je lis ça, ça me rappelle « mon utopie » d’Albert Jacquart: la santé n’est pas un business comme les autres.

  5. SoleilDeMarseille dit :

    Quand je fais une ordonnance- de quoi que ce soit : médicament,examen,soin- je pense toujours au coût supporté par la société. Parfois en enlevant 24h de traitement, on gagne une boîte de médicament, et chaque examen est demandé dans une orientation précise ( j’estime qu’on ne va pas à la pêche, et oui on ne trouve que ce que l’on cherche, et si on ne trouve pas c’est qu’on s’est trompé ). Je ne pense pas pourtant que mes patients soient moins bien pris en charge que d’autres ( sinon ils ne reviendraient pas, héhé ! )
    Un médecin de la sécu peut toujours venir me demander des comptes, je peux argumenter chacune de mes prescriptions. Je reste toujours pantoise devant certaines pratiques hospitalières, je pense que c’est un monde à part.
    Un jour un patient « AME » ne se plaignant de rien, ayant un examen normal me demande « un bilan complet » … il est reparti sans rien et je ne pense pas le revoir un jour. On peut se plaindre de déremboursements, du forfait hospitalier, etc, mais si les patients en France n’étaient pas si déresponsabilisés des coûts ( et idem pour les prescripteurs ) alors peut être que le gouffre de la sécu ne serait pas si grand ?
    Avoir des exemples d’ailleurs pour comparer n’a que du bon, je pense.
    Alors merci pour ces textes.

  6. Bonjour,

    Je suis en train d’aménager un blog, également avec le thème Twenty ten.
    Je cherche à changer la taille de la police de mes articles.
    Pouvez-vous m’indiquer comment avez-vous fait pour y parvenir ?
    Merci d’avance !
    Xavier

  7. Marie dit :

    « Je ne pense pas pourtant que mes patients soient moins bien pris en charge que d’autres ( sinon ils ne reviendraient pas, héhé ! ) »

    Pas forcément… http://boree.eu/?p=809

    (Je n’insinue nullement que vous soyez un mauvais médecin. Je pointe juste le fait que chez les nuls aussi, les patients reviennent).

  8. SoleilDeMarseille dit :

    @Marie : ici, le nombre de généralistes au m2 est impressionnant, c’est facile de changer .. ! Le bouche-à-oreille circule très très bien, tout ce sait ;=)
    Et puis ce patient ( après un laps de temps certain, certes … ) a changé de médecin , non?
    ( pas de soucis, je sais bien que vous n’insinuez rien )

  9. yann frat dit :

    Je crois sincèrement que je n’aurais pas l’estomac de faire ça (de l’humanitaire); ce que tu décris me semble relever du septième cercle de l’enfer… Je crois vraiment que je ne pourrais pas et je te tire mon chapeau (evidemment cela dit, personne ne me le demande et c’est tant mieux ;)) )
    Sinon pour le cout des soins je suis comme soleil de Marseille (très belle ville ;)) ) depuis que je suis en libéral je connais précisément le prix d’une compresse et d’un set à pansement (vu que c’est moi qui paye…) et je fais beaucoup plus attention, plus rationnel dirons nous… (d’ailleurs à l’occasion d’une fete mes cops de l’hosto m’avaient fait un kit de conneries (genre une combi dessinée, des bandes et des compresses) comme on en a l’habitude à l’hosto ou le matériel dégueule sans qu’on le voit…) j’ai cassé carrément l’ambiance en leur chiffrant le coup de leur « blague »….
    Donc le cout sans être une obsession doit quand même être aussi une réalité je pense…
    a+

    yann

  10. Cam.G dit :

    salut,

    déjà, merci de prendre le temps de nous raconter tout ça.

    je voulais te demander : dans quel cadre tu es partie ? c’est de toi-même, ou un organisme du type IFMSA ou autre ?

  11. openblueeyes dit :

    Quelle horreur, j’ai beaucoup trop de retard sur mes réponses à vos gentils commentaires, là !
    Gélule > Oui oui, Pédia, j’ai eu de la chance :-)
    SoleilDeMarseille > Comme Marie, je ne suis pas certaine, même dans une ville avec beaucoup de médecin dans un petit périmètre, qu’on puisse juger de la qualité de son travail au nombre de patients fidèles. Par contre, je trouve que le « je suis capable d’argumenter chacune de mes prescriptions » allait plutôt dans le bon sens côté qualité des soins :-)
    Maison de l’urbanisme > Ils ont pas une FAQ chez wordpress ? Anyway, y’a un menu avec marqué « paragraphe » au dessus du menu d’édition de l’article. En cliquant dessus et en mettant « titre 5 », on arrive à la taille de ma police.
    Yann > Le coût devrait être présent dans nos pensées, je suis d’accord, s’il n’altère pas la qualité des soins. Mais comment, puisque on n’a aucune idée (et aucun moyen de savoir) du coût de nos prescriptions (médicaments, examens, petit matériel…) ?
    Cam G. > Notre fac autorise les stages à l’étranger pour notre dernier stage d’été (juillet – août de la D4). Après de longues z’et pénibles démarches pour mettre en contact les différentes structures et réunir tous les papiers, j’ai pu partir :)

  12. SoleilDeMarseille dit :

    je connais le coût grace au vidal intégré dans l’ordi, comme beaucoup de généraliste je pense.

  13. AvisExperts dit :

    Faut dire que les conditions de réalisation sont plus rudimentaires.. oui je confirme !

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